大连医科大学附属第一医院
                                                                           

房颤导管消融治疗是近年的研究热点，目前针对触发灶的肺静脉电隔离和同时针对房颤维持基质的心房线性和碎裂电位消融技术，使至少80%以上的阵发性房颤以及70%以上的持续性房颤得到了有效控制。现就目前采用较多的消融策略及其终点作一简要介绍。

一、肺静脉开口部节段电隔离：以法国Haissaguerre实验室为代表，主要针对肺静脉或上腔静脉触发灶明确、无明显器质性心脏病而房颤发作频繁、症状明显的阵发性房颤。消融策略为4支肺静脉和/或上腔静脉的完全电隔离。该方法简单、易行、心房损伤小，成功率在60-80%之间（约20%的病例需要重复消融）。主要问题是肺静脉狭窄发生率高（5-10%）和适应证窄，目前已被三维标测系统指导下的环肺静脉消融电隔离所取代，而主要成为房颤消融的补充术式。

二、环肺静脉左房线性消融：以意大利米兰的Pappone实验室为代表，策略是借助三维电解剖标测系统行环同侧肺静脉消融和四根辅助线消融，终点是消融环上和环内局部电位明显降低和消融线的传导阻滞。该中心大系列病例资料显示其成功率高于肺静脉节段电隔离。但仍有争论，如较大心房损伤对心房功能的远期影响；食管心房瘘并发症的预防；消融辅助线的作用和意义、消融环局部电位降低与完全电隔离之间的关系、随访方法和评价标准等，尤其对应否达到肺静脉完全电隔离终点一直缺乏共识。但目前多数资料显示环肺静脉消融以肺静脉完全电隔离为终点是预防房颤复发的必要条件。

三、超声引导下的左房前庭消融：即所谓的“小环消融”，以美国Cleveland 电生理中心Natale教授为代表，策略是在心内超声（ICE）指导下行4肺静脉开口部心房（距离肺静脉开口0.5cm-1cm）的电隔离和上腔静脉电隔离，消融终点为大静脉电位全部消失。其报告的适应证之广（包括特发性房颤、器质性心脏病房颤、阵发性房颤、持续和永久性房颤以及伴有心功能不全的房颤等）、成功率之高（特发性房颤组为98%；器质性心脏病组为93%），在学术界颇受关注，其原因是如此高的成功率引发了人们对房颤发生机制的思考。根据这一结果，有理由相信不管是何种类型的房颤和伴随何种临床状况的房颤，其发生和持续的关键部位都是位于大静脉（肺静脉和上腔静脉）和前庭心房肌。这不仅对房颤导管消融方法的发展有重要意义，而且对于外科术中消融径线设计也有重要的启示。但由于需要心内超声指导，因此国内开展这一技术有一定困难。

四、环肺静脉消融电隔离：以德国汉堡的Ouyang教授为代表，策略是借助三维电解剖标测系统在左房距离肺静脉开口0.5cm到1.0cm处行环同侧肺静脉的消融，不加任何辅助线。该术式首次证实在左房行环肺静脉线消融可达到肺静脉完全电隔离终点，而以此为终点可明显提高房颤消融成功率。由于此方法步骤清晰、线路明确、终点可靠、疗效确切和重复性好，迅速成为多数中心房颤消融的基础术式。因此，目前环肺静脉消融电隔离结合非肺静脉触发灶的局灶消融治疗阵发性房颤和结合心房内碎裂电位区域消融或线性消融治疗持续或慢性房颤的消融策略已成为目前的主流方法。

总之，目前对于房颤导管消融方法的选择和消融策略应个体化，即须根据各自中心的条件、术者本人的经验、房颤发作的心电图特征和发作特点、电生理标测的结果以及消融的过程等灵活制定消融方案和策略，并且权衡利弊，目的是在提高成功率的同时不增加病人的经济负担和出现并发症尤其是严重并发症。