全冠脉扩张和缺血预适应：心绞痛治疗的全新理念
　　吴平生 广州南方医院
　　心绞痛是冠心病的临床常见表现，是由于心肌供氧量小于需氧量。缓解心肌缺氧最根本的方式是提高心肌的血氧供应，而血氧供应又有赖于冠脉的畅通性，这就要求大中冠脉和微小冠脉的畅通，因此提出全冠脉扩张，改善心肌灌注的治疗理念。此外，缺血预适应可以显著减少长时间缺血所导致的心肌损伤，包括心肌梗死和心肌细胞死亡，可以提高机体的抗缺氧能力。由此可见，缺血预适应对缺血心肌提供保护有重要意义。
　　尼可地尔有着独特的双重作用：有效扩张全冠脉，改善心肌灌注。它的KATP 通道开放作用可以有效扩张微小冠脉，而它的类硝酸酯作用则可以扩张大中冠脉，因此，尼可地尔可以全冠脉扩张，增加冠脉血流。临床研究证实，尼可地尔对各种类型的心绞痛均有效（71.8%），中国临床研究还证实尼可地尔疗效优于临床常用的硝酸酯（图4）；对于不稳定性心绞痛，尼可地尔可以减少有症状和无症状心肌缺血，同时缓解缺血所造成的心律失常；对于难治性心绞痛，加用尼可地尔比硝酸酯剂量加倍效果更好。
　　尼可地尔不仅有血管细胞膜KATP 通道开放作用，而且有心肌线粒体KATP 通道开放作用，可以模拟缺血预适应发挥心肌保护作用。2002 年发表在《柳叶刀》上的大型临床研究IONA 研究首次证实，KATP 通道开放剂尼可地尔可以显著减少心血管事件达17%，减少急性冠脉综合征达21%，首次证实尼可地尔具有心脏保护作用。2010 年发表在《循环杂志》上的JCAD 研究，与对照组相比，尼可地尔组显著减少缺血性心脏病患者的全因死亡达35%（图5），显著减少致死性心肌梗死，就是由于尼可地尔可以发挥药物预适应的保护作用。

　　在指南推荐方面，尼可地尔可以用于缓解心肌缺血，推荐力度与硝酸酯相当（IC），但临床上硝酸酯存在耐药性问题，且未能证实其具有心脏保护作用，因此，尼可地尔在临床上的地位应高于硝酸酯。2006年ESC 指南修订时，基于IONA 研究结果，认为尼可地尔具有心脏保护作用，随着JCAD 研究结果的发表，尼可地尔心脏保护的证据得到了进一步加强。
　　心率控制在冠心病管理中的意义
　　张福春  北京大学第三医院
　　诸多研究结果显示，心率增快可增加冠心病死亡、心血管死亡和全因死亡风险，是死亡和猝死的独立危险因素，心率是心血管疾病预后的重要预测因子。
　　心率控制在冠心病治疗中占有重要地位。2007 年中国慢性稳定性心绞痛治疗指南指出：要求静息心率降至55~60 次／分，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50 次／分；2006 年ESC 稳定性心绞痛治疗指南指出：心率需控制在50~60 次／分才能较好控制心绞痛的发作。
　　β受体阻滞剂已被各国指南I 类推荐，在冠心病治疗中有着重要的地位。β受体阻滞剂应用的基本原则：β受体阻滞剂的应用剂量有很大个体差异，心率的改变是指导用药的重要指标（决定剂量）；β受体阻滞剂的剂量不足，心率不达标，就不能在满足生理需要的同时最大限度地减低心肌耗氧量，不能更好地控制症状和改善预后。
　　交感活性亢进是冠心病进展的重要因素，也是非心脏手术围手术期心血管事件发生的重要因素。临床研究表明，β受体阻滞剂可显著降低高血压伴冠心病患者的4 年全因死亡率。围手术期应用β受体阻滞剂可减少主要心血管事件。ACC/AHA 围手术期β受体阻滞剂应用建议：术前数天或数周开始使用，控制静息心率在50~60 次/ 分。DECREASE 研究显示，比索洛尔显著降低围手术期心脏事件相对风险达90%，明显降低冠心病患者非心脏手术心脏事件率，降低心脏事件风险20%。
　　治疗冠心病理想的β受体阻滞剂应具有高度β1 选择性、脂溶性和无内在拟交感活性（ISA），β1受体阻滞是抑制交感活性神经亢进的关键。以比索洛尔为代表的高度选择性β1 受体阻滞剂在冠心病应用中具有确切的疗效和更少的毒性作用，能为患者带来更多获益。
　　展望
　　大会主席戚文航教授对此次会议给予高度评价，他指出本次论坛为国内专门针对心绞痛的高端学术会议，诸位专家分享了心绞痛治疗领域的最新进展，共同探讨了心绞痛治疗的现状及展望。会议中多次提及的KATP 通道开放剂既可以舒张血管，增加冠脉血流量，又可以发挥缺血预适应作用，保护心肌。尼可地尔是目前唯一用于临床的KATP 通道开放剂，不仅能够扩张大中型冠脉，更为重要的是可以扩张微小冠脉，这是现有抗心肌缺血药物所不具备的，对临床处理冠脉微血管病变所引起的心肌缺血非常有帮助。缺血预适应和缺血后适应已被证实对心肌缺血有保护作用，提高心肌的耐缺氧能力。大量的基础研究证实尼可地尔能够减少缺血和氧化应激所致心肌损伤，更为难得的是大型临床研究（IONA 和JCAD，例数均超过5000）证实尼可地尔可以减少全因死亡和心血管事件，从临床上证实了尼可地尔的心脏保护作用。总体来说，KATP 通道对抗心肌缺血有着非常重要的临床意义，KATP 通道开放剂尼可地尔既能有效缓解心绞痛症状，又能改善长期预后，是目前为数不多的可以同时满足心绞痛治疗两大目标的药物，是一种很有前途的抗心绞痛药物，为临床上心绞痛的治疗增加了一个有力的武器。
　　2012， 让我们相聚第三届中国心绞痛论坛！