反方观点：PE患者早期院外治疗的风险不可低估

　　吴炳祥  哈尔滨医科大学附属第二医院

　　PE是一种常见心血管疾病，是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的一种临床综合征。根据统计资料，美国PE发生率为0.4%，每年死于急性PE患者约30万例，法国社区研究显示VTE与PE发生率为每年18.3/10 000和6.0/10 000。PE患者住院管理耗费大量医疗费用及资源，增加患者家庭及社会负担。早期出院或接受门诊治疗和管理，不仅减少治疗费用，同时也为节约医疗资源起到积极作用。但是，仍有一些悬而未决的突出问题需进一步研究。

　　目前尚未解决的问题

　　对于早期使用NOACs治疗的出院患者，其药效安全性及稳定性仍不明确。另外，对于门诊治疗的出院患者，一些罕见并发症（如血栓后综合征、慢性肺动脉高压、胸腔积液、反常血栓栓塞及出血和抗凝治疗相关不良反应）尚无统计数据。制订安全有效的危险分层方案，有效筛选低危患者采取早期出院或门诊治疗尤为重要，目前尚不确定常规24～48小时重复运用危险分层方案评估是否有益。现今最好的预后指标TnI/TnT和NT-proBNP是否能指导中长期住院患者提前出院的问题尚未解决。帮助诊断亚临床右心室功能不全的应变成像技术能筛选低危患者，指导临床患者早期出院，将具有潜在研究价值。未来研究需更多关注上述领域。

　　PE院外管理的难点和重点

　　PE常伴发长期并发症，如PE复发和慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）等。高达40%的患者在初次发病10年内会出现VTE复发，而其中有4%的患者在2年内出现预后较差的CTEPH。如何优化管理提前出院后的低危患者有待进一步研究，目前尚无这方面的建议或临床指南。事实上，虽然患者能提前出院，门诊治疗中短期的并发症危险较低，但没有试验数据评估可能存在的长期并发症危险，需根据每例住院患者的临床情况判断。

　　继PE急性处理后，二级预防的目标是防止血栓栓塞复发。ACCP-9和美国心脏协会（AHA）的PE抗栓指南建议继发于可逆危险因素的PE患者，抗凝治疗至少3个月（Ⅰ B）。对于无诱因首次发生PE的患者推荐长期抗凝治疗，但医生需结合抗凝导致的出血危险作出临床判断。出血和血栓复发两种危险因素叠加，使治疗方案制订变得更加复杂。血栓复发的最高危期一般在初次发病后的6个月内，之后危险虽然会随时间降低，但始终存在。

　　PE长期抗凝药物治疗包括维生素K拮抗剂（VKA）和LMWH。华法林是最常用口服VKA，但起效缓慢，治疗时间窗窄，与多种食品和药物相互作用，需频繁监测和剂量调整，此外，出血危险较高，特别是对于患有活动性癌症患者。相对于VKA，LMWH（如依诺肝素、达肝素）有以下优点：起效快，根据体重调整剂量可预测抗凝效果，药物相互作用少，对于癌症患者有潜在益处，且一般不需实验室监测。但LMWH 受非肠道给药途径限制，影响患者舒适度和便利性。

　　NOACs对于VTE长期疗效已得到证实。与华法林相比，NOACs起效更快（1～4小时），省去肠外抗凝桥接治疗，其与药物和食物几乎不发生相互作用，治疗窗较宽，可固定剂量，无需监测，更有助于低危患者提前出院。研究发现，与华法林相比，NOACs出血并发症似乎较少，但对于高龄伴多种并发症的患者（如癌症、消化道出血、酗酒史）、肾功能减退需同时使用抗血小板治疗的患者、使用干扰体内稳态的药物（如非甾体抗炎药）的患者，需加强监测以避免严重出血事件。目前尚无针对NOACs有效的拮抗剂，临床应用时，这些NOACs的临床净效益还有待进一步证实。而门诊治疗患者由于合并症少，出血危险有所降低，但仍无法彻底杜绝出血危险，且门诊治疗可能会妨碍出血症状的早期发现。对于门诊治疗的患者应考虑应用出血危险较低的药物。

　　尽管PE二级预防建议使用抗凝治疗，抗血小板治疗尤其阿司匹林仍有应用指征。华法林联合阿司匹林（WARFASA）研究和单用阿司匹林预防复发性VTE（ASPIRE）研究评估经最初口服抗凝治疗后，长期使用低剂量阿司匹林预防复发性VTE症状的可能性。研究表明阿司匹林可减少VTE复发，且不显著增加出血危险。尽管如此，阿司匹林减少VTE危险比使用抗凝血剂（华法林、NOACs）大约低2～3倍。考虑到门诊治疗患者在中短期内VTE复发率较低，阿司匹林可能在有高出血危险或不适合接受抗凝治疗患者中有二线治疗药物地位。

　　院外治疗的真实成本值得进一步分析

　　PE低危患者门诊治疗带来的额外益处是医疗费用及资源的节省。据统计，美国每年花费在PE患者治疗方面的费用超过15亿美元，英国每年花费在术后DVT和PE患者的医疗费用也约6亿4千万英镑。Rodger等调查发现治疗1例住院DVT患者所需LMWH和UFH费用分别为2993美元和3048美元，如果对门诊患者使用LMWH治疗则可节省大量费用（约每例1641美元）。一项纳入391例患者的调查研究显示，在2年中门诊治疗的DVT患者共节省约1 108 587美元。多项调查研究显示，在排除对病情负面影响前提下，DVT患者门诊治疗的直接医疗费用显著低于住院患者。但值得注意的是，已有一些研究开始比较NOACs（如利伐沙班、达比加群）在实际使用中与传统抗凝药（如华法林、LMWH）的费用问题。NOACs更方便低危患者门诊治疗，虽然，NOACs比华法林昂贵，考虑到实验室监测、频繁调整剂量、医疗意外费用及差旅费等，只有通过进一步经济分析才能确定这些药物的真实成本。