《国际循环》：心衰患者常伴多种合并症，慢性阻塞性肺部疾病（COPD）是其中常见合并症之一，您对此类患者的β受体阻滞剂使用有哪些建议与心得？

　　廖玉华教授：过去，呼吸道疾病是β受体阻滞剂的禁忌证。近十几年，随着我们对肺部疾病导致心衰的认识加深，慢慢对这些问题有了新的理解。COPD范畴很大，通常区分是气道痉挛，还是非气道痉挛。气道痉挛主要指支气管哮喘。如果COPD患者有气道痉挛，通常不会推荐、也不会使用β受体阻滞剂。如果没有气道痉挛，比如急性心衰发作时有哮鸣音，通常也不会使用β受体阻滞剂。

 

　　掌握好β受体阻滞剂的严格禁忌证之后，COPD患者能否使用β受体阻滞剂取决于其是否有适应证。单纯COPD患者使用β受体阻滞剂的主要原因是患者发生了右心衰或肺动脉高压。假如患者有冠心病，同时合并COPD，则要根据是不是急性心衰、有没有哮鸣音、是不是气道痉挛来决定β受体阻滞剂的使用。把两种β受体阻滞剂使用的禁忌证排除之后，就可以小心地按照心衰基本治疗模式对患者进行治疗。从目前的临床试验结果和患者的使用情况来看，COPD患者只要没有β受体阻滞剂的禁忌证，使用之后的疗效和心功能改善都是良好的。

 

　　COPD患者使用β受体阻滞剂过程中，需要强调两点。第一，β受体的选择性。气道痉挛的原因是β2受体被阻断，所以呼吸科医生会用β2受体激动剂来缓解患者的哮喘。但是，由于β1与β2受体的氨基酸序列相似度高，只是某些序列有些差异。所以，药物研发中很难做到单纯只针对一个β受体。比如，急性左心衰患者，有哮鸣音，一旦用β2受体激动剂，有些患者心率会加快，而心率加快本身就是诱发心衰的一个因素。由于β2受体激动剂的β2受体选择性不是很强，同时会激动β1受体，应用之后不仅未能有效解决气道痉挛，还会加重心衰。所以，COPD治疗过程中，受体的选择性就显得很重要。目前，β1受体选择性的β受体阻滞剂有3种，包括比索洛尔、美托洛尔和阿替洛尔。从药理监测情况来看，比索洛尔对β1受体的选择性更强，比另外几个β1受体阻滞剂占据β1受体的位置更重要。对于合并COPD的患者或者本身需要使用β受体阻滞剂的COPD患者，需要考虑β1受体选择性更强的β受体阻滞剂来治疗。第二，剂量问题。COPD患者使用β受体阻滞剂时，不能按照心衰治疗标准使用靶剂量。因为当达到一定剂量范围时，它可能会产生β2受体的阻断效应。这就需要通过药理学监测情况来指导β受体阻滞剂的使用，选择一个不会阻断β2受体而仅仅阻断β1受体的剂量范围。

 

　　所以，从临床用药角度，应兼顾患者情况与药物情况。另外，在选择药物剂量时，不能千篇一律地按照一个治疗标准处理不同的疾病和所有的患者。