上海瑞金医院   戚文航

心力衰竭（心衰）患者可并发不同类型心律失常。室上性心律失常中以心房颤动最多见且与预后密切相关；室性心律失常中可包括频发室早、非持续性及持续性室性心动过速。心衰心律失常处理首先要治疗其基本疾病、改善心功能、纠正神经内分泌过度激活，如?受体阻滞剂、ACEI及醛固酮受体拮抗剂治疗等，同时，积极纠正其伴同或促发因素如感染、电介质紊乱（低钾、低镁、高钾）、心肌缺血、高血压、甲亢等。

一、 室性心律失常

心衰伴快速室性心律失常死亡率高，急性发作的持续性室速、心室颤动可用电器械和（或）药物治疗，发作中止后，按个体化原则给予预防性药物治疗。心衰并发心脏性猝死约占总死亡的40%~50%，其中除由快速室性心律失常引起外，少数可能与缺血事件如急性心肌梗死、电介质紊乱、栓塞及血管事件有关。业已证明，?受体阻滞剂可降低心衰患者的猝死率，并使总死亡率降低，可有利于减少持续及非持续性心律失常发作。ICD治疗可降低心脏性猝死发生，适用于所有曾有致命的室性心律失常而总体预后相对较好的患者。

尚未证明抗心律失常药抑制室早、非持续性室速可改善生存率，多数药物有负性肌力及促心律失常作用（尤多见于心衰时），对生存终点有不利作用，应避免使用，如IA类（奎尼丁、普鲁卡因酰胺）、Ic类（氟卡尼、英卡尼）及某些Ⅲ类药物如D-索他洛尔。除?受体阻滞剂以外，对于非持续性、无症状室性心律失常不建议用抗心律失常药物。

胺碘酮是惟一无负性肌力作用的抗心律失常药物，用于心衰室性心律失常治疗，生存终点呈中性作用，可用于症状性快速室性心律失常，但由于其心脏外不良反应，不宜常规或预防性应用于心衰伴频发室早或无症状性、非持续性室速治疗。

诊治要点：

●受体阻滞剂用于心衰有利于降低心脏性猝死（I，A），单独或与其他药物联合可用于持续或非持续性室性心律失常（Ⅱa，C）；
●抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室性心动过速，胺碘酮可作为首选药物（Ⅱb，B）；
●无症状、非持续性室性心律失常（包括频发室早、非持续室速）不建议常规或预防性使用除?受体阻滞剂外的抗心律失常药物治疗（包括胺碘酮）（Ⅲ，A）；
●ClassⅠ类抗心律失常药可促发致死性室性心律失常，增加死亡率，应避免使用（Ⅲ，B）；
●胺碘酮可用于安装ICD患者以减少器械放电（Ⅱa，C）。

二、 心房颤动

慢性心衰患者中约10%~30%可合并心房颤动，后者使心功能进一步恶化，并与心衰互为因果使脑栓塞年发生率达16%。有报告认为，复律并维持窦性可改善心脏功能，避免长期抗栓治疗，主张积极复律治疗。但进一步研究发现，心衰房颤即使复律为窦性仍不能达到预期的获益，通常也难以维持窦性，复发率高，并且，持续应用抗心律失常药对心衰、心电稳定及预后均有不利作用。

今年发表的临床研究显示，房颤患者采用积极节律控制治疗并不能改善患者致残率及致死率，而频率控制治疗可减少住院率且药物不良反应较少。一项有关心衰伴房颤患者频率或节律控制的研究正在进行中（AF-CHF），不同治疗策略的价值尚不明确。目前，控制心室率及预防血栓栓塞并发症是心衰伴房颤患者治疗的主要目标。

地高辛与?受体阻滞剂均普遍用于房颤心室率控制，地高辛对休息状态下心室率控制更有效，且在症状性心衰患者中为首选；?受体阻滞剂对运动时心室率控制更好，可二者联合应用。维拉帕米、地尔硫卓也可降低心室率。但由于其对心功能的抑制，在心衰患者中不宜应用。如?受体阻滞剂无效或禁忌，可使用胺碘酮降低心室率。药物治疗无效也可考虑房室结消融治疗。不论何种干预方法，都应把心室率控制在休息状态下80~90/分以下，中度运动时100~130/分以下。鉴于无症状性房颤复发的比例高并伴栓塞危险，因此，应该对曾有房颤发作史的所有心衰患者，即使窦性心律者，也予抗凝维持治疗。

诊治要点：

●心衰伴房颤患者采用复律及维持窦律治疗的价值尚未明确（Ⅱb，C）；
●受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰伴房颤患者心室率控制（如?受体阻滞剂禁忌或不能耐受，可用胺碘酮）（I，A）（I，B）；
●症状性心衰伴房颤患者，洋地黄制剂可作为心室率控制治疗的首选药物（Ⅱa，C）（Ⅱa，A）；
●胺碘酮可用于复律后维持窦性心律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物（Ⅰ，C）（Ⅱa，C），但如有条件也可用多非利特（Ⅱa，B）；
●心衰伴阵发或持续性房颤、或曾有血栓栓塞史患者，应予华法林抗凝治疗（Ⅰ，A）（Ⅰ，C）。

（08:50~09:10 8楼南国厅）