编者按：欧洲心脏病学会年会（ESC 2021）HOT LINE重磅公布了DECAAF II研究，即“延迟增强核磁共振（DE-MRI）指导下的纤维化消融与常规导管消融对持续性房颤的疗效”。DE-MRI可检测心房纤维化程度，并与部分心房颤动（房颤）患者消融后心律失常复发呈独立相关，并可能有助于指导房颤消融以提高手术成功率。本研究结果显示：与常规导管消融相比，额外干预心房纤维化病灶在减少房颤复发方面并无显著获益，但对于轻度心房纤维化患者，这一干预措施可能是有效的。
研究背景
虽然射频消融目前是持续性房颤的一线治疗方案，但手术的长期成功率偏低，患者可能需要接受两次甚至多次手术治疗。迄今为止，学界一直在探索房颤最佳的导管消融策略。2013年发表的DECAAF研究结果显示，延迟增强（LGE）的磁共振（MRI）在房颤导管消融术前能够检测出心房纤维化程度，并预测消融是否成功[1]。已有的观察性研究同样显示，房颤消融前以及消融后MRI检测到心房纤维化程度低的患者术后复发率降低[2]，但目前尚不清楚干预心房纤维化病灶对房颤消融有何具体的指导意义。DECAAF II研究旨在验证纤维化指导下的房颤消融在改善手术结果方面的价值。
研究设计
DECAAF II是一项针对持续性房颤患者的前瞻性、随机、多中心临床研究。研究入选首次接受导管消融治疗的持续性房颤患者，并1:1随机分入肺静脉隔离消融(PVI)联合心房纤维化病灶消融组（试验组）或单纯PVI组（对照组）。消融策略方面，所有患者均根据指南推荐[3]进行PVI，试验组在完成PVI后，根据LGE-MRI结果对心房纤维化灶边缘进行电隔离消融[4]。所有受试者术前和消融术后3~12月均行LGE-MRI评估左心房纤维化和消融相关瘢痕形成。主要有效性终点是消融后房性心律失常的复发，包括房颤、心房扑动或房性心动过速的发生率。通过智能心电图设备、12导联心电图及Holter等对患者进行12~18个月的随访（图1）。安全性终点是评估手术后30天内卒中、肺静脉狭窄、出血、心力衰竭、死亡等事件发生率。
图1. 研究流程图
研究结果
研究在全球44个中心共纳入符合入组条件的持续性房颤患者843人，随机分配至PVI组(422人)及PVI联合纤维化指导消融组(421人)。受试者的平均年龄为62.1岁，其中78.8%为男性。根据LGE-MRI评估的心房纤维化程度将受试者分为4组，98例受试者（11.6%）为I期（小于左心房壁总容积的10%），395例（46.9%）为II期（10-20%），281例（33.3%）为III期（20-30%），69例（8.2%）为IV期（超过30%）（见图2）。
图2. 患者的基线资料
中位随访时间为12个月。意向治疗分析结果显示，在总研究人群中，试验组与对照组间主要终点无明显统计学差异，房性心律失常的发生率分别为43%与46.1%（HR：0.95；95% CI：0.77~1.17；P=0.63）（图3）。
图3 主要终点
但在亚组分析中，试验组中纤维化I期或II期（纤维化比例<20%）房颤患者的房性心律失常复发率有降低的趋势（HR: 0.84，95% CI：0.73~0.96，P=0.01）（图4），而在高纤维化亚组中并无显著差异(图5)。
图4 中纤维化I期或II期房颤患者主要终点的亚组分析
图5 高纤维化患者主要终点的亚组分析
安全性方面，两组在低纤维化亚组的不良事件发生率大致相同，试验组在高纤维化亚组的不良事件较对照组增加，但无统计学差异（图6）。
图6 DECAAP Ⅱ安全性终点
研究结论
在持续性房颤患者中，PVI联合纤维化指导的消融治疗在减少房颤复发方面并不优于单纯PVI，但在心房纤维化程度较低的患者中进行纤维化病灶靶向消融可能有助于改善房颤消融的效果。对于高程度心房纤维化的房颤患者而言，肺静脉电隔离术仍然是其主流的消融策略。
总 结
迄今为止，业内仍在不断探索提高房颤消融成功率的新举措。心房纤维化程度与房颤消融后复发有密切的相关性。然而干预心房纤维化病灶，即对纤维化区域进行电隔离或全覆盖消融对减少房颤复发的获益仍不明确。DECAAF II研究证实，在常规肺静脉隔离的基础上进行心房纤维化病灶干预并不能提高手术成功率，常规肺静脉隔离仍是持续性房颤患者的一线治疗方案。但在亚组分析中，本研究观察到，对于轻度心房纤维化患者，DE-MRI指导下的心房纤维化消融可能有助于改善手术结果。未来需要积累更多的循证医学证据。
▼参考文献
[1] Marrouche NF， Wilber D， Hindricks G， et al. Association of atrial tissue fibrosis identified by delayed enhancement MRI and atrial fibrillation catheter ablation: the DECAAF study. JAMA. 2014;311(5):498-506.
[2] Akoum N， Morris A， Perry D， et al. Substrate Modification Is a Better Predictor of Catheter Ablation Success in Atrial Fibrillation Than Pulmonary Vein Isolation: An LGE-MRI Study. Clin Med Insights Cardiol. 2015;9:25-31.
[3 Calkins H， Kuck KH， Cappato R， et al. HRS/EHRA/ECAS expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: recommendations for patient selection， procedural techniques， patient management and follow‐up， definitions， endpoints， and research trial design. Europace. 2012;14(4):528‐606.
[4] Marrouche NF， Greene T， Dean JM， et al. Efficacy of LGE-MRI-guided fibrosis ablation versus conventional catheter ablation of atrial fibrillation: The DECAAF II trial: Study design. J Cardiovasc Electrophysiol. 2021;32(4):916-924.
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专家简介
郑黎晖教授
中国医学科学院阜外医院心内科副主任医师、医学博士、硕士研究生导师；中国生物医学工程学会心律分会第十届青年委员会副主任委员；中国生物医学工程学会心律分会女性心律失常工作委员会委员；国家心血管病专业质控中心专家委员会心房颤动专家工作组专家；中国医师协会心律学分会青年委员；国际血管联盟中国分部专家委员会委员;《中国心血管病研究》杂志青年编委。