点评：
      非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死，是常见的冠心病急症。其主要发病机制为不稳定斑块破裂诱发血栓形成导致冠状动脉完全或不完全闭塞。因此，抗栓药物在NST-ACS的治疗中具有重要作用。抗凝和抗血小板药物可有效预防缺血事件复发和死亡，但同时导致出血。在过去，临床医生通常认为出血是有效抗栓不可避免的临床后果，因此很少去关注如何避免出血。新近，越来越多的证据表明，出血是死亡、心肌梗死和卒中的重要预测因素。因此，迫切需要既能降低出血危险又能维持或提高疗效的策略。
      磺达肝癸钠是一种人工合成的戊糖，通过与血浆中抗凝血酶结合间接抑制因子Χa，从而减少凝血酶产生和纤维蛋白形成。它具有起效迅速、生物利用度高、半衰期长、可每天一次固定剂量给药和无须监测的特点。OASIS-5研究在20078例NSTE-ACS患者中比较磺达肝癸钠与依诺肝素的疗效与安全性，结果显示，磺达肝癸钠在减少9天的死亡、心肌梗死和顽固性缺血上不劣于依诺肝素，同时使出血危险降低50%，并进一步降低了长期死亡率，改善了30天和6个月死亡、心肌梗死和卒中的联合终点。基于OASIS-5研究结果，美国和欧洲指南均建议磺达肝癸钠用于适当的NSTE-ACS患者，并强调是出血高危患者的首选。
      自首篇报告后，研究者们对OASIS-5资料进行了更加深入和全面的分析，得出的结果从不同角度进一步证实了磺达肝癸钠的优越性。如文中所述，磺达肝癸钠预防非致死性缺血事件和死亡的益处主要因减少出血介导，预防出血转化为随访180天内发病率和死亡率的极大降低。该结果提示，临床医生应该在治疗早期选择适当且较为安全的抗栓策略，努力降低出血危险，从而改善临床预后。分析还发现，磺达肝癸钠在NSTE-ACS患者中具有更佳的费效比，在多数情况下比依诺肝素更具优势。该结果对于决策者很重要，但是需要进一步研究来评价该结果可否推广到美国以外的其他国家。
      GRACE预测模型是各种类型ACS患者中预测住院和6个月死亡的有力工具。ACC/AHA和ESC指南均建议：GRACE危险评分可用于帮助选择药物和介入治疗。OASIS-5的研究者在超过20000例NSTE-ACS患者中进一步证实，GRACE评分是预测住院和6个月死亡的极好工具。在GRACE评分评估的任何危险水平，与依诺肝素相比，磺达具有显著一致的临床净获益，表现为死亡、心肌梗死、卒中和严重出血的累积发生率降低。在各种危险水平磺达肝癸钠均使出血危险降低50%，因此在高危患者中绝对获益最大。由于研究中排除了不良事件低危（无ST段改变或者心肌标志物升高）以及出血高危的患者。因此，当该结果拓展至极低危患者时须持谨慎态度。
      上述对OASIS-5研究资料的进一步分析提出了磺达肝癸钠优于LMWH的新证据，这对新版的ACS诊断和治疗指南中的抗凝治疗部分补充了证据，同时对指南中部分内容给予了强有力的支持。
      总之，磺达肝癸钠在NSTE-ACS的治疗中是一种很有前景的抗凝药物。

                                              （颜红兵 宋莉）
 

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