一位22岁年轻男性因咳嗽和咯血被转送到我院。3个月前他出现面部和双下肢进行性水肿，现已痊愈。他于2003年12月8日在当地医院住院。实验室检查发现4+蛋白尿、低蛋白血症（血清白蛋白15.3 g/L）和高脂血症（甘油三酯2.97 mmol/L，总胆固醇19.57 mmol/L），诊断为肾病综合征（NS）。2天后患者接受肾组织活检，显示微小病变肾病。给予患者泼尼松、依那普利、辛伐他汀、双密达莫和限制液体量治疗。住院18天后，患者蛋白尿消失，然后出院。出院40天后即1月16日，患者蛋白尿复发，再次入住同一家医院，使用同样的治疗。2周后即1月30日，患者出现左侧胸痛，呼吸恶化。他有发热、心动过速和咳嗽，同时伴有血痰，他也感到活动后胸闷、气短。胸部X怀疑肺炎和左侧胸腔积液。加用抗生素。经过4天治疗无改善，血清白蛋白下降至11.1 g/L，使用吗替麦考酚酯(0.5 g/d)。1周后仍然没有明显改善，患者仍有4+蛋白尿。所以，患者于2月12日转送到我院。
    住院时，体温36.8 ℃，脉搏88次／分，血压100/60 mm Hg，呼吸19次／分，无颈静脉怒张。血清白蛋白为16 g/L，24小时尿蛋白排泄为9.3 g，心电图(ECG)无异常发现。胸片显示左肺下叶浸润和左侧胸腔积液。初始诊断为继发于NS的肺炎。随之胸部CT显示多处片状实变和肺动脉增宽。考虑到NS为静脉血栓栓塞的危险因素，进行疑似肺栓塞（PE）的进一步检查。血清纤维蛋白原为5.78 g/L(2～4 g/L)，凝血酶时间为41.9 s(12～18 s)，D-二聚体检测为287 (＜500 ng/ml)呈阴性结果。抗凝血酶Ⅲ(AⅢ)水平142 μg/L(＜300 μg/L)。肺灌注扫描显示整个左肺灌注缺损和右肺腹侧基底段轻度不均匀灌注缺损。连续性输注肝素200 U/（Kg?d），患者逐渐好转。20天后出院。半年后再次肺灌注扫描证实无异常。随访4年，患者完全康复。

专家点评——张文教授
　　慢性肾脏病血栓栓塞发生率高，尤以肾病综合症显著。成人NS血栓发生率为10％～40％，儿童NS血栓发生率为1.8％～5.0％。有报道1979-2005年间925 000例住院NS患者，0.5％发生PE，1.5％发生DVT，与非NS患者相比，NS患者发生PE及DVT的相对危险度分别增加1.39及1.72倍，说明NS患者发生DVT的机率远高于其他慢性病变。在各种病理类型肾脏病中，膜性肾病血栓栓塞发生率又远高于其他病理类型。有临床症状的PE常表现为呼吸困难及气促，心率加快、胸痛，烦躁不安、惊恐、濒死感，无症状PE仅表现为肺动脉高压。
　　实验室检查对于NS高凝状态目前尚无确定的诊断标准，许多医院仍采用DIC和D-二聚体作为筛查指标。有学者认为当NS患者伴有严重低白蛋白血症(白蛋白≤20 g／L)、高胆固醇血症(≥12 mmol／L)、高纤维蛋白原血症(纤维蛋白原＞4 g／L)，提示高凝状态存在，同时结合下述辅助检查：凝血酶原时间缩短、血小板计数升高、抗凝血酶Ⅲ降低、纤维蛋白肽A、D-二聚体及FDP升高等。
　　诊断血栓栓塞并发症需借助影像学检查。影像学检查包括多普勒超声血流图、静脉肾盂造影(IVP)、同位素（RNV）检查、血管CT（CTA）、磁共振血管影像(MRA)、数字减影血管造影等。超声对下肢血管栓塞不敏感，同位素检查对肺以外脏器血管栓塞不敏感，但简单方便，可做为筛查方法。有条件者可行肺血管CT（CTA）和血管造影检查方可明确诊断。行上述影像学检查的原则是由简到繁、操作规范，对创伤性检查应严格掌握适应证。
　　治疗NS血栓栓塞首选肝素：普通肝素首剂推注80 IU/kg或5000 IU，继以18 IU/kg/h或1300 IU/h维持，维持APTT水平相当于0.3-0.7 IU/ml抗Xa活性；低分子肝素皮下注射首次17500 IU或约250 IU/kg bid，调整APTT相当于血浆肝素水平0.3-0.7 IU/ml抗Xa活性（注射后6 h测定）。低分子肝素（LMWH）治疗DVT，可有效防止血栓体积增大，预防复发，且严重出血的发生率低。LMWH治疗DVT的原则为：确诊有临床症状的DVT/PE应给于LMWH150-200 AxaU/kg/日，分次注射；使用LMWH 4 h后监测抗Ⅹa活性，使之处于安全范围（＜1.0抗Ⅹa活性）。血纤维蛋白原升高伴临床症状者，LMWH治疗初期可联合中小剂量尿激酶5～10万U治疗1～2周。
　　大多数PE患者不建议溶栓，对血流动力学不稳定的PE患者，临床判断有发生严重心源性休克的危险，如不存在禁忌证应立即采取溶栓治疗措施；建议行外周静脉溶栓，不常规进行肺动脉导管溶栓。多数DVT和PE患者不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器。
　　肾病综合症抗凝抗栓治疗同时应强调原发病的治疗，本病例使用吗替麦考酚酯起效较慢，若能改用激素加环磷酰胺（CTX）治疗，对治疗原发病起效快，能改善NS高凝状态，辅以必需的LWMH抗凝治疗，能改善栓塞症状。80％的PE栓子源于肾静脉和下肢近端静脉，文章若能进一步探查肾静脉血栓（RVT）和DVT，阐述NS复发和RVT的关联，以及RVT或DVT与PE的关联，则更具说服力，临床教育意义更大。
　　NS血栓发生率很高，临床医生应善于发现NS血栓前兆：如心率经常性的>100次/分，而又无贫血、甲亢、血容量不足、发热等症状；血气分析提示低碳酸血症（PaCO2下降）；心超提示肺动脉压力升高等，此时应考虑是否有早期PE。应立即进一步行相关检查，如同位素肺通气-灌注扫描、CTA、MRA，甚至肺动脉造影检查以确诊。
上海交通大学医学院附属瑞金医院肾脏科 张 文