吴学思  北京安贞医院

　　1. 美国发表心衰2013版新指南

　　继2012年欧洲公布新版心衰指南，美国心脏病学学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）公布了2013年版心衰指南，这是对2000年版指南的第三次全面修订，反映医学相关领域重大进展，并添加更多指导治疗决策的证据。

　　新指南明确心衰分类

　　指南再次明确心衰定义为：因心室充盈或射血的任何结构或功能受损所致的一种复杂临床综合征，其中大多数是由于左室心肌受损所致。

　　考虑到收缩和舒张功能不全常同时存在，2009年美国成人心衰指南就将心衰分为射血分数下降和正常的心衰，本版指南的定义更加具体化：左室射血分数（LVEF）≤40%者定义为射血分数下降心衰（HFrEF）； LVEF≥50%者定义为射血分数保留心衰（HFpEF）。对于EF在41%～49%者可细分为HFpEF临界和HFpEF改善两种亚类：顾名思义，前者系介于上述二者之间，而后者意味着HFrEF患者经治疗改善。迄今为止，绝大多数心衰临床研究入选的是HFrEF患者。

　　该指南再次保留心衰四个阶段的提法，包括心脏危险因素期（A阶段），已有心脏结构改变但不伴心衰症状期（B阶段），有症状心衰期（C阶段）和心衰晚期（D阶段）。此提法旨在强调心衰发生发展的全过程，并予以全程重视和控制。

　　提出心衰治疗学新理念GDMT

　　新指南提出和强调“指南指导的药物治疗”（GDMT）这一新理念，旨在使最佳药物治疗方案（主要为I类推荐）得到最佳应用，使患者得到最及时的最佳治疗，获得最佳结果。医生可针对患者特点，制订个性化治疗方案，使患者达到最佳预后。心衰已不再是死亡判决，当代治疗措施使很多患者增加有质量的寿命，甚至达到正常人水平。

　　新指南仍按A、B、C、D 4期阐述GDMT，强调应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和β受体阻滞剂逆转心脏重构和改善预后的重要性，尤其在B、C、D期应用的必要性。新指南将醛固酮受体拮抗剂的使用提前到NYHA Ⅱ～Ⅳ级（原为Ⅲ～Ⅳ级），但仍强调慎用于高血钾和肾功不全者，即慎用于血钾＞5.0 mmol/L、血肌酐＞2.5 mg/dl（男性）或＞2.0 mg/dl（女性）；强调应用时需监测血钾和肾功能（ⅠA），明确指出对存在肾功能或血钾异常者应用醛固酮受体拮抗剂有害无利（Ⅲ）。

　　新指南仍坚持对容量负荷过重患者（即有水钠潴留）及时应用利尿剂为一级推荐（Ⅰ）。地高辛依然为Ⅱa级推荐，因其可使HFrEF患者获益，降低心衰住院率。

　　新指南提出对单纯心衰不需抗凝，仅对合并心房颤动且存在其他卒中危险因素时推荐使用，但仅有心房颤动而不伴其他危险因素时仅为Ⅱa类推荐。

　　新指南对心脏再同步化治疗（CRT）虽延展到NYHAⅡ级，但仍强调应选择获益最大者，在GDMT至少3～6个月后，LVEF≤35%，并强调左束支传导阻滞（LBBB）伴QRS≥150 ms（Ⅰ级）；而QRS为120～149 ms或非LBBB伴QRS≥150 ms则为Ⅱa级推荐。由此可见，美国指南对QRS宽度的要求较欧洲2012年指南更严格；并再次强调对合并严重并发症而预计存活时间低于1年者不推荐CRT，即晚期终末期患者无法从CRT中获益。

　　新指南重申不推荐的治疗为营养剂和激素；钙通道阻滞剂也不作为HFrEF的常规治疗。强调长期使用静脉正性变力性药物可能有害无益，除非针对很晚期心衰的姑息治疗。

　　美国新指南对备受关注的限盐问题明确指出：限盐的重要性对心衰预防和缓解症状不言而喻，对心衰A、B阶段者应遵从AHA推荐，限制钠摄入＜1.5 g/d，相当于3.8 g盐/d，对C、D阶段者一般应再低些为宜。

　　强调对HFpEF预防心脏衰竭策略

　　新指南的一个重要焦点是HFpEF治疗策略，目标是阻止或推迟病情进展。迄今对HFpEF尚无特异性干预手段，新指南提出目前的最佳治疗方式是整体治疗。大约90%的HFpEF患者合并高血压、冠心病、糖尿病、肾功能不全或心房颤动。在缺乏特异性治疗情况下，针对这些基础疾病治疗，使我们有机会改变或逆转其进展。

　　这部指南关于HFpEF的建议非常重要合理，与既往有关心房颤动和缺血患者血压控制、容量控制的建议较相似，仍然没有提出某种特异性药物。

　　新指南强调重视护理质量，更加注重生活质量，以患者为中心，与患者共同制订治疗策略。

　　2. 主要临床研究结果揭晓

　　RELAX-AHF研究：重组人松弛素-2 Serelaxin治疗急性心衰（AHF）

　　国际多中心双盲随机对照临床试验，纳入1161例发病16小时内的AHF患者，以1:1随机分为安慰剂组和Serelaxin静脉输注治疗组，治疗48小时。结果显示Serelaxin不仅可缓解呼吸困难等临床症状，而且降低半年死亡率；对再住院率无影响；耐受性较好。这是AHF药物治疗领域的一项重大进展，被美国FDA称为AHF的“突破性治疗进展”。但鉴于样本量和死亡数有限，入选患者病情较轻等局限性，最终结论还期待进一步研究验证。

　　ASTRONAUT研究：阿利吉仑治疗慢性心衰再评价

　　第二代非肽类肾素抑制剂阿利吉仑可在上游阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），是新一代抗高血压药物。本研究旨在探讨阿利吉仑加用标准治疗对心衰的作用。研究纳入1639例HFrEF患者，主要疗效终点是半年内心血管死亡或因心衰再入院的复合事件。该研究不仅以阴性结果告终，而且与安慰剂相比，阿利吉仑治疗组的高血钾症、低血压、肾功能损伤/肾衰竭发生率更高。分析其失败原因，是否与本研究中RAAS系统被3类药物（ACEI/ARB、醛固酮受体拮抗剂和肾素拮抗剂）过度阻断有关，还需进一步探讨。

　　3. 中国成人心衰指南2014版即将问世

　　我国心衰学组经过近2年的认真酝酿写作和反复讨论，中国成人心衰指南将在2014年《中华心血管病杂志》第2期正式刊登。这是继2001年建议版和2007年再版后的我国第三版心衰指南。本指南强调ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂联合应用，强调以上述“金三角”为主的GDMT的重要性和可行性。

　　2013年心衰学组也首次撰写了中国成人感染性心内膜炎预防、诊断与治疗专家共识，将在2014上半年发表。