编者按：众所周知，严重钙化病变是PCI所面临的极大挑战。2019年6月1日，在第十三届东方心脏病学会议冠状动脉介入论坛的两岸介入交流论坛上，来自同济大学附属同济医院的刘学波教授就如何应用腔内影像识别冠状动脉钙化病变并指导其治疗策略的选择做专题讲座。

 

同济大学附属同济医院 刘学波教授

 

 

　　严重钙化病变是PCI的极大挑战，相关研究显示，中重度钙化并不少见（下图）。冠状动脉钙化可发生在冠状动脉管壁的任何一层，其存在与粥样斑块病变的发生、程度和严重性有关，常提示病变较老。研究显示，其还可预测不良心脏事件。不过，目前有关钙化到底是敌是友仍存争议。有组织学证据表明，其具有保护作用，可避免ACS发生。但也有证据显示，钙化结节是不稳定斑块的一种表型。

 

 

　　不过，目前可以肯定，钙化病变的存在可导致PCI术中球囊和支架等器械难以通过，使PCI手术成功率降低，并会增加夹层及冠状动脉破裂等急性并发症风险以及远期支架再狭窄风险。

 

　　冠状动脉钙化病变的腔内影像识别

 

　　采用传统的冠状动脉造影检测钙化病变存在固有缺陷，会低估冠状动脉钙化。这主要体现在：①检出率低；②部分易漏诊，尤其是局限性或点状钙化；③仅能进行半定量分析；④不能判断钙化分布位置（位于浅表还是深部）。在这种情况，腔内影像学技术无疑为我们提供了新的希望。

 

　　血管内超声（IVUS）和OCT作为腔内影像学技术可精准评估钙化并指导手术。其中，IVUS作为在体检测钙化病变的高度敏感技术，可实现对钙化病变的定量分析，其所检测的钙质多少与PCI术中的夹层及血管扩张相关。对于钙化病变，术前应用IVUS可实现血栓性病变和其他模糊样病变的鉴别，可评估钙化病变的最小管腔程度、血管大小和病变程度，有助于确定钙化弧度、长度和深度位置，决定是否必须进行多种斑块消蚀手段（ROTA）；术中应用IVUS有助于了解ROTA的机制及是否成功；术后应用IVUS则可评估支架扩张、贴壁、残余病变及夹层等。OCT相关研究则告诉我们能扩开多厚的钙化层和避免支架扩张不良。多种斑块消蚀手段（ROTA）可在腔内技术指导下进行个体化选择。

 

 

 

　　临床实践中，如何利用腔内影像学所提供的有关钙化病变的信息做好斑块消蚀手段的选择是一个值得思考的问题。首先，应坚持分阶段治疗的理念，操作前各种病变参数考虑（成角、狭窄最重和管腔大小等）有助于临床手术策略及技巧方面的选择。操作过程中，选择初始旋磨头大小时要牢记目的是实现管腔改良。此外，旋磨治疗时需要IVUS提供的精准信息来了解狭窄程度及性质、钙化弧度/深度/管腔规则程度和钙化长度，选择治疗策略和手段，帮助选择支架尺寸及初始磨头尺寸以及观察术后结果。此外，IVUS对于我们对支架扩张不良后再狭窄的旋磨处理具有重要的指导价值。