进入21世纪，心血管疾病成为严重威胁人类健康的头号杀手。对于阻塞性冠状动脉疾病（CAD），我们已经找到了非常有效的治疗手段，即经皮冠状动脉支架置入术（PCI），但如何在门诊中快速且精确地筛查出CAD患者是迫切需要解决的问题。为此，《国际循环》特别邀请浙江大学医学院附属第二医院王建安教授介绍相关研究进展和临床实践应用，供广大读者学习参考。
编者按：进入21世纪，心血管疾病成为严重威胁人类健康的头号杀手。对于阻塞性冠状动脉疾病（CAD），我们已经找到了非常有效的治疗手段，即经皮冠状动脉支架置入术（PCI），但如何在门诊中快速且精确地筛查出CAD患者是迫切需要解决的问题。为此，《国际循环》特别邀请浙江大学医学院附属第二医院王建安教授介绍相关研究进展和临床实践应用，供广大读者学习参考。
特异性缺血是稳定性冠心病（SCAD）治疗决策的重要依据
PCI是CAD治疗的重要手段，中国成为世界上CAD介入治疗量最大的国家，2021年中国PCI患者达到116万余例。冠状动脉支架置入手术量的剧增引起了公众对“支架滥用”的质疑，但学界主流观点认为，冠状动脉支架置入手术量的增加是冠状动脉疾病检出率增加和介入操作水平提高而出现的必然结果，使得原本未检出的和原本不可能置入支架的冠状动脉疾病患者得到了有效治疗。
对于SCAD，判断支架适宜的关键是对手术适应证的把握。从COURAGE研究到ISCHEMIA研究，均未证实药物治疗基础上加用PCI比单独药物治疗带来硬终点获益，说明冠脉造影与Stress Imaging应力成像（非特异性心肌缺血评估）检查手段不能成为选择PCI适宜患者的最佳方案。
然而，FAME Ⅱ研究首次证明了PCI+最佳药物治疗（OMT）联用较OMT单用，在死亡率与心血管事件发生上的显著性降低。FAME Ⅱ研究中血运重建的决策依据是特异性心肌缺血评估——血流储备分数（FFR）。因此，我们初步得出，特异性缺血（Lesion-Specific）是SCAD治疗决策的关键。
此后，研究者们开展了越来越多的特异性心肌缺血评估的循证医学研究。王建安等开展的FLAVOUR研究对纳入的1682名冠心病患者进行24个月随访，其结果显示，对于中度冠脉狭窄的患者，FFR指导的PCI非劣于IVUS指导的PCI。与IVUS指导组相比，FFR指导下接受PCI的患者人数显著减少。
此外，王建安等2017年发表于JAHA杂志的一项研究对2011年12月至2014年3月间1136例患者的3298支血管进行常规3支血管血流储备分数测量。结果表明，在延迟的血管造影不明显的狭窄中，FFR＜0.80的病变比FFR≥0.80的病变有显著更高的主要心血管不良事件（MACE）发生率。所以，在血管造影不明显狭窄的病变中，FFR是未来MACE的独立预测因素。
FFRCT：阻塞性冠心病在门诊评估的重要依据
FFR作为特异性缺血的评估指标，既可有创获得，也可通过无创手段获得。近年来，随着计算流体力学（CFD）和人工智能（AI）的发展，基于冠脉CTA计算而获得的FFR值，即FFRCT，逐渐兴起并应用于临床。数项多中心临床试验证实，FFRCT能够提高对功能性心肌缺血诊断的准确性，并在指导治疗策略及提供预后信息等方面具有潜力。
PACIFIC研究表明冠脉CTA假阳性高，FFRCT可降低冠脉CTA假阳率（表1）。
表1. 冠脉CTA与FFRCT诊断效能比较
RIPCORD研究显示，在冠脉CTA狭窄度51%～70%的血管中，77.4%的FFRCT＞0.8。与单用冠脉CTA相比，冠脉CTA+FFRCT对于评估冠心病的可行性更有效（图1）。
图1.冠脉CTA狭窄严重程度分布
PLATFORM研究证实，冠脉CTA+FFRCT与常规检查比减少60%的ICA阴性检查，提高了ICA阳性率，而且常规检查组与CTA+FFRCT组一年期事件率没有差异（图2）。
图2.冠脉CTA+FFRCT指导组与常规诊疗组
ADVANCE注册研究1年结果显示，与FFRCT值异常的患者相比，FFRCT阴性的患者血运重建较少，MACE率较低，心血管死亡或心肌梗死发生率显著较低（图3）。
图3. FFRCT＞0.80与FFRCT≤0.80的患者MACE率的KM曲线
综上基于越来越多的循证医学证据，FFRCT逐渐被国内外权威指南与共识推荐：2021年美国心脏病学会（ACC）胸痛诊断指南、2019年美国放射学杂志、2020 年冠状动脉CT血流储备分数应用中国专家建议、2022年中国冠状动脉左主干分叉病变介入治疗指南等，都将FFRCT纳入诊断流程并予以不同程度的推荐。随着FFRCT更广泛的临床应用，患者在门诊阶段即可初步评估是否存在阻塞性CAD，从而提高冠脉造影的阳性率，为SCAD患者带来切实获益。
European Radiology杂志2021年发表研究，回顾性入选CTA和有创FFR患者，重建三维冠脉树（图4），为每位受试者生成不同管腔直径下限（1.2 mm和0.8 mm）的有限元网格，根据Murray定律确定出口边界条件，采用NKS方法求解CFD方程并获得FFRCT值。
图4. FFRCT-1.2和FFRCT-0.8示例
结果表明，FFRCT将冠脉树从最小直径1.2 mm扩展到0.8 mm，使得FFRCT灵敏度提高16.7%（P=0.022），将4例假阴性病例转为真阳性。ROC曲线的AUC值从0.74增至0.83（图5）。此外，NKS方法可以用2160个处理器核在10.5分钟内求解扩展到0.8 mm管腔的冠脉树问题。注：本试验中的FFRCT由阿特瑞科技计算。
图5.不同重建冠脉树水平（1.2 mm和0.8 mm）的FFRCT患者ROC曲线
小 结
越来越多的循证医学证据表明，病变部位特异性缺血是SCAD治疗决策的关键。FFR作为特异性缺血的评估指标，既可有创获得，也可通过无创手段获得。近年来，随着计算流体力学和人工智能的发展，基于冠脉CTA计算而获得的FFR值，即FFRCT，逐渐发展并应用于临床。数项多中心临床试验证实，FFRCT能够提高对功能性心肌缺血诊断的准确性，并在指导治疗策略及提供预后信息等方面具有潜力。无创检查手段FFRCT将成为门诊评估阻塞性冠心病的重要依据。
参考文献：
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专家简介
王建安
浙江大学医学院附属第二医院
医学博士、教授、博士生导师，浙江省特级专家，浙江大学医学院附属第二医院党委书记、心脏中心主任、浙江大学医学院副院长（兼）。
学术兼职：美国心脏病学会杂志亚洲刊（JACC: Aisa）首任主编，欧洲CSI（心脏结构与瓣膜介入大会）共同主席，国家重大科学研究计划项目（973）首席科学家、第3版全国高等学校长学制统编教材《内科学》共同主编，国家心血管病区域医疗中心（建设）主任、中华医学会心血管病学分会副主任委员，浙江省医学会心血管病学分会前任主任委员，浙江省医师协会心血管内科医师分会会长。
学术成就：全国“白求恩”奖章、何梁何利科学与技术进步奖、吴阶平医药创新奖、谈家桢生命科学奖、浙江省科技重大贡献奖以及全国“最具领导力医院院长”获得者；在心脏瓣膜病的介入治疗方面和间充质干细胞治疗心功能不全的基础和临床研究上具有非常高的学术影响力，以第一完成人获国家科技进步奖二等奖1项、省科学技术一等奖3项，以通讯作者在国际权威杂志发表SCI论文150余篇。
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