膳食指南从孤立的营养素发展到更广泛的膳食模式推荐，是对营养素及其食物来源之间的协同作用影响健康的认识不断增长的结果。大量营养素和微量营养素的需求可通过不同饮食模式得到满足，但通常需要指导，以促进全民坚持明智的食物选择，实现健康的饮食模式。在这个营养错误信息和错误强调扩散的时代，这一点尤其正确。2021年，美国心脏协会（AHA）发布了一份科学声明，概述了心脏健康饮食模式的关键原则，这些原则可通过各种方式实施。这一科学声明的目的是评估美国普遍实践的饮食模式与最近公布的AHA标准，以确定影响长期坚持的临床和文化因素，并提出采用健康饮食模式的方法。

本科学声明旨在作为临床医生和消费者评估流行饮食模式是否为促进心脏代谢健康的工具，并提出在采用任何模式以改善与2021年AHA饮食指南的一致性时需考虑的因素。许多模式与2021年AHA膳食指南（即地中海饮食、DASH[防治高血压饮食方法]、鱼素饮食、素食饮食）高度一致，可进行调整，以反映个人和文化偏好等。因此，最佳的心血管健康将通过开发一种食物得到最好的支持，无论食物是在哪里准备或消费，均要遵循这些模式。

在既往30年中，AHA饮食指南已从营养素扩展到食物和饮食模式。《美国人膳食指南》提供了有关食物和饮食模式的建议，这些建议将帮助美国人实现营养充足和整体饮食质量，从而更好地健康和预防疾病。关于饮食模式的建议是灵活的，但因为有些不具体，有潜在的误解或意外的食物选择风险。灵活性的一个方面包括提供热量的三种主要常量营养素的相对比例：碳水化合物、脂肪和蛋白质。

由医学研究所制定的膳食参考摄入量包括可接受的大量营养素分布范围推荐，即一系列可支持健康营养摄入的常量营养素：碳水化合物，45%~65%；脂肪，20%~35%；蛋白质，10%~35%。一部分流行的饮食模式超出了可接受的常量营养素分布范围（例如，极低脂饮食脂肪含量较低，碳水化合物含量较高；地中海饮食是脂肪含量较高，特别是特级初榨橄榄油；生酮饮食的碳水化合物含量较低）。其他的来源可能来自于将主要食物类别排除在外的流行饮食模式建议。例如，原始（Paleo）饮食不包括乳制品；纯素饮食不包括动物来源的食物；生酮饮食排除了大多数碳水化合物的食物来源。大众饮食书籍、博客的泛滥，以及临床医生对饮食模式的含义和促进心脏代谢健康的证据基础的有限理解，进一步助长了消费者的误解。最新AHA 2021 膳食指南提供了一套促进心脏代谢健康的饮食标准，包括与食物组指南相关的10个特征。本科学声明的目的是将流行的饮食模式与AHA 2021膳食指南进行比较，并将它们从最一致到最不一致进行排名。这一科学声明还阐明了主流饮食模式的预期实施，并总结了未来饮食模式研究的优势、促进因素、挑战、机遇和优先事项，现撷取部分与读者分享。

实施的有利因素和挑战

临床医生和卫生保健团队的其他成员是值得信赖的饮食建议来源，因此在为一级预防提供循证饮食建议方面发挥重要作用。然而，许多临床医生认为时间不足和营养培训不足是提供营养建议或咨询的障碍。因此，这部分内容的目标是（1）强调10种确定的饮食模式的优势或有利属性，如果按预期实施，（2）讨论采用每种饮食模式的促进因素，（3）确定临床医生和卫生保健团队的其他成员应解决的挑战和误解，以确保模式被适当采用，（4）提供可操作的机会，以提高依从性或加强促进健康的模式。最佳营养咨询和生活方式干预最好通过团队完成，特别可通过转诊给注册营养师实施。这种转诊对于食物过敏、不耐受或敏感的患者尤其重要，这些患者可能需根据潜在的健康状况改变饮食模式。

被评估的模式分成四组模式：第一组模式（即地中海式、DASH式、鱼素式和蛋奶素食式），如果按计划实施，将与AHA 2021膳食指南最一致，并且可根据文化习俗、食物偏好和预算进行调整，以促进长期坚持。第二组模式（即素食和低脂肪），正如预期的那样，大多与AHA保持一致标准。第三组模式（即低碳水化合物和极低脂肪），在注册营养师的仔细指导和一些已知固有局限性的指导下，与AHA标准有低到中等的一致性。第四组模式（即Paleo和VLCD饮食）与AHA饮食指南的一致性很差，即使按计划实施。

第一、地中海式，DASH式，鱼素，蛋类/乳素饮食

当按预期实施时，这4种模式富含蔬菜、水果、全谷物和植物蛋白来源。关键的区别因素是地中海式饮食更明确地强调植物油，尤其是特级初榨橄榄油，以及适度饮酒。DASH模式的区别在于其更注重限制钠摄入量和强调低脂乳制品。鱼素和蛋/奶素食模式的区别在于它们对动物性食物的限制程度。

有利因素

这四种饮食模式是灵活的，提供广泛的健康食品可供选择。对于喜欢动物来源蛋白质的患者，地中海、鱼素和DASH模式可能更容易采用，因为植物和动物来源的蛋白质都包括在内，如低脂乳制品、鸡蛋、和鱼（特别是地中海地区富含脂肪的鱼，包括瘦肉和家禽）。富含脂肪的鱼类，如鲑鱼、鲱鱼和沙丁鱼，富含长链omega-3脂肪酸，对心血管有很多益处。这些模式强调熟悉的健康食品，并且食谱广泛可用。此外，由于受限制的食物和食物类别很少，无论在哪里准备或食用食物，都相对容易遵守这一指南。

挑战

对于所有模式，均可能过度简化和误解定义特性。在地中海模式下，一些患者可能只关注橄榄油的摄入，增加总卡路里摄入量，而忽略饮食的许多其他重要特征。同样，如果主要是由炸鱼或不健康的植物性食物（即精制谷物、糖果、热带油类）组成，那么鱼素和蛋/奶素饮食本身不会促进健康。应告知患者需将这些饮食模式的各种健康特征（即蔬菜、水果、坚果、豆类和全谷物）结合起来。食用各种加工食品的患者可能会发现坚持钠限制具有挑战性，特别是在DASH模式下。值得注意的是，在PREMIER试验（PREMIER:控制血压的生活方式干预）中，只有28%的参与者在6个月时达到钠目标（例如<1500 mg/d），通过避免加工食品达到<2300 mg/d的目标相对可行。最后，DASH模式中建议的低脂乳制品的高摄入量可能对乳糖不耐症患者具有挑战性。

第二、纯素饮食和低脂饮食

这两种饮食模式的优点包括强调蔬菜、水果、全谷物、豆类，在纯素饮食的情况下，坚果。此外，他们还强调少摄入添加糖和少量酒精的食物和饮料，这符合心脏健康饮食的特点。

有利因素

许多患者对纯素饮食模式感兴趣是出于动物保护的原因，或因为环境问题以及记录的健康益处，这可能是促进行为改变的有用动力。低脂饮食在20世纪70年代广泛流行，由于人们对其熟悉，在预制食品中有大量低脂选择，并且建议相对简单，因此一直有支持者。此外，虽然没有必要限制总膳食脂肪以促进心脏健康，但低脂肪饮食可能对那些血液胆固醇水平高的人有吸引力，因为研究一直表明，当饮食中的饱和脂肪被不饱和脂肪取代时，低密度脂蛋白胆固醇会得到改善。

挑战

素食模式的一个关键挑战是它的限制性，使它不可行，并成为大多数患者长期坚持的障碍。此外，AHA 2021膳食指南强调限制食物摄入，旨在帮助成年人通过食物满足他们的营养需求，这使得遵循纯素模式的成年人面临宏量营养素和微量营养素缺乏的风险，特别是维生素B12缺乏症。低脂饮食通常是通过增加摄入不太健康的碳水化合物实现，这往往升高甘油三酯和降低高密度脂蛋白胆固醇。对于这两种饮食模式来说，高加工食品（低脂肪或纯素，但含有精制谷物、添加糖和钠）的激增往往导致这种饮食模式的实施，而非预期的那样，则是通过增加不健康的方便食品的消费。

第三、低脂饮食和低碳水化合物饮食

这两种饮食模式与AHA饮食指南有低到中等程度的一致性。这些饮食模式的优势包括强调非淀粉类蔬菜、水果和豆类（极低脂肪）；摄入坚果和鱼（低碳水化合物）；尽量少摄入添加糖的食物和饮料；限制饮酒；和经常降低钠的摄入量。

有利因素

一些患者遵循更严格的低脂（通常是纯素）饮食的动机可能是观察性研究和较小的随机试验，证明动脉粥样硬化性心血管疾病的稳定性和潜在的逆转。此外，健康的低碳水化合物饮食已被证明对减重和心脏代谢危险因素有有益的影响，相当于健康的低脂饮食模式。

挑战

这两种模式均限制了一些被AHA膳食指南所强调的食物组。坚果和植物油在低脂饮食中受到限制，一些豆类、谷物和水果在低碳水化合物饮食中受到限制。在低脂饮食中，应监测大量营养素和微量营养素的缺乏（特别是维生素B12，但也包括必需脂肪酸和蛋白质）。对于遵循低碳水化合物饮食的人来说，肉类和动物来源的食物往往被过分强调，导致纤维摄入量的不适当限制和饱和脂肪摄入量的增加。

第四、Paleo饮食和VLDC/生酮饮食

这两种饮食模式与AHA饮食指南不太一致。这些饮食模式的优点包括强调非淀粉类蔬菜、坚果和鱼类，尽量少吃添加糖的食物和饮料，限制饮酒。

有利因素

各种研究表明，这些模式改善了体重和血糖水平。同样，在长达6个月的研究中，VLCD/生酮饮食已被证明可改善心血管风险因素，包括血糖、体重、甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇。然而，在2019年对现有数据的回顾中，与对比饮食相关的大多数改善在12个月后不再显著。

挑战

对全水果（VLCD/生酮）、豆类和全谷物的限制以及更多动物源性食物的摄入，使这两种模式与AHA指南保持一致具有挑战性，并可能导致营养缺乏和植物性食物中发现的有益植物化学物质的损失，这些植物化学物质一直与减少糖尿病发病率和死亡率有关。虽然均衡的VLCD/生酮饮食或Paleo饮食可能具有健康的特性，但应告知患者过量食用脂肪肉和钠可能对健康有害。此外，VCLD/生酮饮食脂肪含量高，不限制饱和脂肪，导致低密度脂蛋白胆固醇增加。许多人经历过“酮流感”，在饮食开始时伴有一系列症状，包括头痛、疲劳、睡眠困难、易怒、恶心和便秘，这可能持续恶化。随时间推移，这些症状会随饮食的继续而改善。然而，这两种饮食的高度限制性，特别是VLCD/生酮饮食，可能会限制长期坚持率。

参考文献

Christopher D. Gardner，Chair Maya K. Vadiveloo，Kristina S. Petersen，etal.Popular Dietary Patterns: Alignment With American Heart Association 2021 Dietary Guidance: A Scientific Statement From the American Heart Association.Circulation. 2023;147:00–00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000001146