Sameer Gafoor， Stefan Bertog， Simon Lam， Jennifer Franke， Laura Vaskelyte， Ilona Hofmann and Horst Sievert

　　肾脏去神经治疗已成为顽固性高血压最振奋人心的有益治疗方法之一。众所周知，顽固性高血压具有引发心肌梗死、卒中、肾衰、充血性心力衰竭及其他多个终末器官后遗症。顽固性高血压的定义是，足量应用三种或四种抗高血压药物（其中一种为利尿剂）仍无法控制的高血压。其诊断需要排除继发性高血压。在肾脏去交感神经治疗术出现之前，对临床医生而言，顽固性高血压是一个临床难题。本文将从交感神经系统谈起，深入解析肾脏去神经治疗的发展历史和相关临床数据。

　　交感神经系统（SNS）在高血压的发病过程中发挥了重要的作用。位于延髓及中脑的自主中心在接收到由末梢感受器传来的信号后，中间外侧柱（T10-T12， L1-L2）内的神经纤维通过内脏神经将信号传给椎前神经节的节后神经元。节后神经元再通过外膜将信号传给肾脏。传出肾脏的SNS通过促进水钠储留、释放肾素，进一步激活血管紧张素II及盐皮质激素从而导致血压升高。肾脏内的传入纤维则在将信号转换为肾盂静水压、肾动脉及深静脉压等信息后，将其反馈至脊髓及化学感受器（见图1）。

　　肾脏去神经治疗最早起源于外科治疗领域。高血压患者体内交感神经系统处于激活状态。在过去1个世纪期间，我们发现外科交感神经切除术能降低血压、减小心脏体积，改善肾功能，并减少头痛的发生。但其手术并发症及死亡率较高。

　　在动物模型研究之后，我们开展了肾脏去神经治疗在人类中应用的可行性、安全性及有效性试验（Symplicity-1试验是一项有关顽固性高血压之经导管肾交感神经射频消融术的多中心安全性及原理验证性队列研究）。Symplicity-1试验结果显示，双侧肾动脉射频消融能使药物抵抗性高血压（即顽固性高血压）患者获益。首先，采用美敦力的Ardian导管这一优化技术行肾动脉造影以确定肾动脉的解剖情况，并排除肾动脉狭窄。接下来是在用阿片类药物来控制腹痛及应用抗凝剂后，将8F导管经股动脉放置于肾动脉处。然后，将射频导管深入至肾动脉（见图2），然后释放能量进行射频消融（图3）。用导管顶部的电阻温度传感器行能量监测。常出现的两种并发症是肾动脉夹层和股动脉假性动脉瘤，前者可通过肾动脉支架植入术来治疗。术后随访第1个月时，血压可显著下降，收缩压及舒张压的平均降幅分别为14 mm Hg和10 mm Hg。术后12个月时，收缩压及舒张压的平均降幅可分别达27 mm Hg和17 mm Hg。同时，有10例患者的生物标志物检测显示，去甲肾上腺素的分泌减少。随访注册研究的数据显示，随访第24个月时，有18例患者的收缩压及舒张压分别降低了33mm Hg和14 mm Hg。

　　The Symplicity HTN-2 (经导管肾交感神经射频消融术治疗顽固性高血压)试验入选106例顽固性高血压患者，将其随机分为两组，分别在经导管肾交感神经射频消融术接受降压药物治疗或行常规药物治疗。结果显示，研究第6个月时，与常规药物治疗组相比，肾交感神经射频消融组的收缩压/舒张压显著降低了33 /11mm Hg。收缩压降幅≥10 mm Hg，认为患者对治疗有反应。经导管肾交感神经射频消融与常规药物治疗组对治疗有反应者的比例分别为84%和35%。

　　肾脏去神经治疗领域涌现了很多新技术。射频消融可以采用单电极RFA导管、多电极导管、球囊导管或冲击式球囊导管来进行。也可以应用

　　超声系统、组织选择性药物消融等其他能量来源。除肾脏去神经治疗外，还有可减轻颈动脉处颈动脉窦压力感受器激活的技术。

　　此外，肾脏去神经治疗的适应证及其临床获益不断扩展。有文献显示，其能使糖尿病、轻度难治性高血压、房颤、充血性心力衰竭及室性心律失常患者获益。肾脏去神经治疗的长期疗效仍有待观察，其应用时应对患者进行审慎的选择。但是，很多患者在行肾脏去神经治疗后，其降压药物的应用量会减少。人们仍在进一步认识交感神经的作用，而肾交感神经射频消融术则是未来最具应用前景的技术之一。

　　世界各地的研究者对肾脏去神经治疗进行了广泛的研究。Frankfurt心血管中心已成功治疗了数百例患者，并荣幸地成为TRenD大会这一肾脏去神经治疗领域全球顶级会议的举办方。在这个大会上，我们讨论了该领域额的最新临床数据、病例生理机制、先进技术、最新设备及未来发展方向。我们期望与您相约在下一届大会上。TrenDs亚太会议将于2013年9月14日在台北举行，2014年TrenDs Frankfurt将在德国的法兰克福举办。预知更多最新信息，请登录www.csi-congress.org/trend-workshop.php .

[1]  [2]  下一页