作者：天津医科大学总医院 吴成程 徐绍鹏
随经皮冠状动脉介入治疗（PCI）技术发展，药物洗脱支架（DES）成为血管成形术的绝对主导方式。即使是第二代DES，置入DES后的并发症仍不容忽视，尤其是支架内再狭窄（ISR）。药物涂层球囊（DCB）是支架内再狭窄的推荐治疗方法。目前，小直径冠状动脉病变的治疗仍是一个尚未解决的问题，DES置入后局部炎症和内膜增生导致管腔丢失引起支架内再狭窄，因此，DES置入的效果有限。与较大的血管相比，支架内再狭窄在较小血管中更为明显。
2018年ESC大会上公布的BASKET-SMALL 2研究结果，为使用DCB治疗冠状动脉小血管病变提供依据。BASKET-SMALL 2是一项前瞻性、多中心、随机、对照、非劣效性研究，此研究主要目的是，证明在冠状动脉直径<3 mm并接受PCI治疗的患者中，紫杉醇药物涂层球囊效果不劣于DES。研究入组标准为：有PCI指征患者同时靶血管直径小于3 mm，包括急性冠状动脉综合征、心绞痛、无症状性心肌缺血。
研究排除标准为：靶血管直径大于3 mm、支架内再狭窄病变、预期寿命小于12个月、妊娠。研究中DES包括两种，分别为TAXUS Element与Xience（起初使用紫杉醇洗脱支架Taxus Element，纳入25％的患者后，Taxus Element无法继续获得）。研究共入组758例患者，靶病变成功预扩张后，随机分为DCB组与DES组（图1），随访12个月。主要终点为12个月的MACE事件（包括心源性死亡、非致命性心肌梗死、靶血管再次血运重建）发生率。
图1. 试验流程
表1：临床基线情况
表2：血管造影情况
研究结果显示，随访12个月时，两组在MACE事件发生率、心源性死亡、非致命性心肌梗死、靶血管再次血运重建方面均无显著统计学差异，大出血发生率也无显著统计学差异（图2~图6）。
图2. 两组MACE发生率的非劣性比较
图3. 两组MACE事件发生率比较
图4. 两组心源性死亡、非致命性心肌梗死、靶血管再次血运重建发生率的比较
图5. 两组大出血发生率的比较
图6. 不同器械干预亚组MACE事件发生率的比较
专家点评
经皮冠状动脉介入治疗已成为冠心病治疗的主要手段。近10年来，我国冠心病PCI例数逐年增加。伴随支架使用数量的增加，支架内再狭窄问题日益严重。近年来，DCB作为新的介入治疗技术在国内已成熟开展。DCB通过局部向冠状动脉血管壁释放抗增殖药物，达到抑制血管内膜增生的效果。与DES相比，DCB无聚合物基质，又无金属网格残留，从而减少内膜炎症反应，降低血栓形成风险，并可缩短双联抗血小板治疗的时间。此外，DCB避免了异物置入，为患者保留必要时的后续血运重建机会。目前，基于PACCOCATH ISR、PEPCAD II、ISAR DESIRE-3、PEPCAD-DES和PEPCAD China ISR等研究，证实了DCB的安全性和有效性，DCB可避免再次置入支架，是治疗ISR的更优方案。因此，2014年及2018年ESC心肌血运重建指南均推荐使用DCB治疗BMS或DES支架内再狭窄（IA）。
除ISR之外，DCB 在治疗小血管病变时也表现出一定优势。尽管支架平台不断进步，冠状动脉小血管置入支架后的再狭窄发生率依然很高。DCB避免了异物置入，又缩短双抗的时程，为其在小血管病变中的应用提供理论依据。但既往临床试验的结果并不一致。PEPCAD I研究（DCB vs DCB + BMS）与BELLO 研究（DCB vs.紫杉醇洗脱支架）均是评价DCB在小血管病变中的疗效，发现单纯DCB治疗方案效果更佳。然而，PICCOLETO研究（DCB vs.紫杉醇洗脱支架）发现DCB组6个月的MACE事件发生率与靶血管再次血运重建率明显升高。
BASKET-SMALL 2是第一个比较DCB与第二代DES在冠状动脉小血管病变中的有效性及安全性的大规模随机对照研究。研究结果提示，在小血管病变的干预中，DCB不劣于第二代DES，随访至术后12个月时，不论是有效性还是安全性，DCB和DES的预后均相似。
回顾试验流程可发现，成功入组患者前，均对靶病变进行充分的预扩张（残余狭窄<30%），同时，排除影响血流的冠状动脉夹层。综上，BASKET-SMALL 2研究为DCB在冠状动脉小血管病变中应用的安全性进一步提供证据，但仍需长期随访。
专 家 简 介
徐绍鹏，天津医科大学总医院心内科，副主任医师、博士。
中国医师协会心血管医师分会（第一、二届）青年委员。中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组成员，中国医疗保健国际交流促进会胸痛分会青年委员。获卫生部颁发全国卫生工作先进个人一次。参与国家十一五支撑计划科研一项，主持市级课题一项，参加国自然课题两项。国内外发表论文10余篇，参编论著2部。2014年于韩国高丽大学九老医院心血管中心及2015年11月于美国克利夫兰心脏中心进修。