北京大学第一医院 张斌 郑博
糖尿病是心肌梗死最主要的危险因素之一。既往研究发现，合并糖尿病的急性心肌梗死患者院内死亡率及合并症的发生率均明显高于未合并糖尿病者。近年来，随着疾病谱的变化、药物和介入治疗的发展，合并糖尿病的急性心梗死患者不良事件发生趋势得到了进一步研究。
研究介绍
近期，在ESC2020公布的来自德国的一项注册研究给我们带来了新的数据支持。这项研究采用了于2005~2016年德国国家住院患者数据库。共纳入3 307 703例急性心肌梗死患者，其中女性占37.6％，年龄≥70岁的患者占56.8％。合并糖尿病的患者1 007 326例，占30.5％，其中女性（41.2% vs. 36.0%，P<0.001）以及年龄≥70岁（64.3% vs. 53.5%，P<0.001）的患者比例更高；心血管危险因素的共患率更高（肥胖：14.1％ vs. 7.2％，原发性高血压：60.9％ vs. 52.4％，高脂血症：40.5％ vs. 37.8％，均P<0.001），合并症发生率更高（外周动脉疾病：10.8％ vs. 4.5％，房颤/房扑：26.5％ vs. 19.6％，急、慢性肾脏病：39.8％ vs. 21.8％，肺炎：14.9％ vs. 10.2％，急性肾损伤：8.6％ vs. 5.2％，卒中：3.4％ vs. 2.7％，均P<0.001）；未合并糖尿病的患者吸烟更为频繁（4.8％vs. 8.5％，P<0.001）。合并糖尿病的患者4周内再发心梗（0.8％ vs. 0.6％，P<0.001）以及死亡率（13.2％ vs. 12.1％，P<0.001）更高。
尽管合并糖尿病的急性心肌梗死患者比例从2005年的29.8％略增至2016年的30.7％（β=7.04，95％CI：4.13~9.94，P<0.001），但住院死亡率由2005年的15.2％下降至2016年的11.5％（β=-0.36，95％CI：-0.38~-0.34，P<0.001）。单因素logistic回归分析也显示，相对于未合并糖尿病者，糖尿病与更高的院内死亡率(OR=1.1，95%CI：1.1~1.1，P<0.001)、心梗再发率(OR=1.3，95%CI：1.3~1.4，P<0.001)和急性肾损伤发生率(OR=1.7，95%CI：1.7~1.7，P<0.001)相关。
这项研究的结论指出，尽管从2005年至2016年，合并糖尿病的急性心梗死患者比例仅略有增加，但此类患者的院内死亡率大幅下降。糖尿病与心血管疾病危险因素的恶化、合并症患病率增加以及院内死亡率的增加有关。
专家点评
糖尿病带来的机体代谢异常以及对全身血管系统的慢性损伤越来越多的被认识，其在心血管疾病中不良作用尤为引起关注。冠心病尤其是急性心肌梗死患者中合并糖尿病的比例在30%左右且居高不下。同时随着时间的推移，这一比例不降反升，在此项有较大样本量的国家层面的注册研究中也得到了证实。同时，此类患者合并其它代谢性疾病、血管疾病的比例均明显高于非糖尿病患者，最终也在较高院内死亡率上有所体现。
值得注意的是，在此项研究跨越的11年中，此类患者的住院死亡率明显下降。近年来对糖尿病的重视、冠心病介入治疗的发展，尤其是可改善心血管预后的降糖药物的应用可能是此死亡率下降的主要原因。但在此项研究中，这一死亡率仍大于10%，可能与德国此类人群的总体年龄较大有关，美国及中国相关研究中人群年龄均低于德国，这一数据均低于10%。最后我们再次强调，在冠心病患者中，必须重视对血糖的综合管理。新型的降糖药物，如SGLT2抑制剂、GLP-1受体激动剂等可能在未来对心血管病的治疗中发挥重要作用，在延缓动脉粥样硬化进展以及改善心肾功能的同时，改善患者的长期预后。
专家简介
郑博，北京大学第一医院心内科主任医师、副教授、硕士研究生导师，北京大学第一医院心血管病研究所副所长，毕业于北京医科大学医学系并获得北京大学医学博士学位，曾赴美国哥伦比亚大学医学中心纽约长老会医院从事博士后研究。现任美国心脏协会会员（FACC）、欧洲心脏学会会员（FESC）、亚太介入心血管病学学会会员（FAPSIC）、第十届中华医学会心血管病分会青年委员、第十一届中华医学会心血管病分会冠脉腔内影像和生理学学组委员、北京医学会心血管病分会青年委员会委员、中国医疗保健国际交流促进会心血管疾病预防与治疗分会青年委员会委员、中国医师协会心血管分会动脉粥样硬化专业委员会委员、Circulation杂志中文版编委、Cardiology Plus杂志特约编辑、European Heart Journal中文版青年编委。
张斌 北京大学医学部 医学博士 北京大学第一医院心内科主治医师 研究方向冠心病介入治疗 主持国自然青年基金1项，参与十三五重点研发计划2项，发表SCI论文3篇