彭道泉 中南大学湘雅二医院心内科
编者按：2023年欧洲心脏病学会（ESC）于2023年8月25日重磅发布《2023 ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南》（后简称“指南”）。指南是依据2023年1月前发表的证据指导糖尿病患者心血管病预防和管理。与2019年发布的《糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病管理指南》相比，此版指南只关注糖尿病患者，不包含糖尿病前期。
指南首先对糖尿病心血管风险进行危险分层，大致分为三层：糖尿病合并明确的心血管疾病（CVD）患者、糖尿病合并严重靶器官损害患者、糖尿病不合并CVD或严重靶器官损害患者。
对于CVD的定义包括冠心病、卒中、外周血管疾病、心力衰竭、心房颤动等范围。慢性肾脏疾病一方面作为糖尿病重要并发症，另一方面也作为CVD的重要危险因素。严重靶器官损害的定义主要集中在糖尿病的微血管病变：eGFR<45 mL/min/1.73 m2不论是否存在蛋白尿；或eGFR 45–59 mL/min/1.73 m2和微量蛋白尿（UACR 30–300 mg/g; A2期）；或显著蛋白尿（UACR>300 mg/g; A3期）；或出现至少3个部位的微血管病变[如.微量蛋白尿（A2期）+眼底病变+神经病变]。
对于无CVD及严重靶器官损害糖尿病患者，引入新的CVD风险评估模型“SCORE2-糖尿病”，该模型在SCORE2模型基础上改进，主要针对40岁以上的糖尿病患者，根据合并的ASCVD危险因素（如年龄、吸烟、收缩压、TC、HDL-C）和糖尿病相关的因素（如明确糖尿病诊断时的年龄、HbA1c，和eGFR）将患者分为极高危、高危、中危、低危四等。与以往的危险分层相比，此版指南对糖尿病危险分层更精准，以往指南通常将40岁以上糖尿病患者均列为极高危，而此版指南对40岁以上糖尿病患者可分为4等（图1）、
图1
本指南对糖尿病患者的疾病管理重点关注ASCVD、心衰和慢性肾脏疾病等。干预目标包括血糖、血脂、血栓、心衰及蛋白尿。
不论针对何种目标和并发症，生活方式干预是管理糖尿病的基础：包括戒烟、地中海饮食、运动、减重等。药物治疗需要根据CVD风险大小、有无心衰及CKD情况及临床获益证据进行个体化选择。
01、血糖管理
首先根据预期寿命确定血糖目标：短预期寿命患者的HbA1c目标为<8.5%，长预期寿命患者HbA1c目标为<7.0%。降糖药物选择的总体原则是优选有心血管获益证据的药物和低血糖风险低的药物。
1、CVD风险预防：对降糖药物的推荐根据是否合并CVD和严重靶器官损害进行了区别处理，不是完全根据CVD风险选择（图2）。
1）对CVD极高危患者，只有存在明确ASCVD的患者才优先推荐SGLT2抑制剂和/或GLP-1RA（I类推荐）。
2）对于没有明确ASCVD和严重靶器官损害的CVD极高危和高危患者，推荐二甲双胍和/或SGLT2抑制剂和/或GLP-1RA（IIb推荐）。
3）对于没有明确ASCVD和严重靶器官损害的CVD中低危患者，优先推荐二甲双胍（IIa推荐）
图2
2、心衰患者管理：强调对所有糖尿病患者进行心衰筛查和识别。包括症状、体征、BNP检测、肾功能、电解质、血常规、心电图、胸片及心脏B超等。
1）对于HFrEF患者：采用SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净，或索格列净）降低心衰住院与心血管死亡（I类推荐）。
2）对于EF>40%的HFmrEF和HFpEF患者：采用SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净）降低心衰住院与心血管死亡（I类推荐）。
3）对于SGLT2抑制剂治疗后血糖不达标的心衰患者可采用中性作用的降糖药物（IIa推荐）：GLP-1RA、西格列汀/利格列汀、二甲双胍、甘精胰岛素/德谷胰岛素。
4）对于SGLT2抑制剂治疗后血糖不达标的心衰患者：避免使用的降糖药（III类推荐）：吡格列酮、沙格列汀。
图3
3、合并肾脏疾病的管理
1）糖尿病合并CKD患者，eGFR≥20 mL/min/1.73 m2， 应使用SGLT2抑制剂（卡格列净、恩格列净、达格列净）降低CVD和肾功能衰竭的风险（I类推荐）。
2）糖尿病合并CKD患者，eGFR＞15 mL/min/1.73 m2， 可选用GLP-1RA控制血糖以减少CVD风险和蛋白尿（I类推荐）。
3）糖尿病合并CKD患者，可选用对CVD风险具有中性作用的药物控制血糖：包括二甲双胍（eGFR＞30 mL/min/1.73 m2）、DPP4抑制剂、胰岛素（图4）。
4）为减少糖尿病肾功能衰竭及CVD风险，对于合并肾功能轻中度损伤患者[eGFR>60 mL/min/1.73 m2及UACR≥30 mg/mmol（≥300 mg/g），或eGFR 25~60 mL/min/1.73 m2及UACR≥3 mg/mmol（≥30 mg/g）] 可在ACEI/ARB基础上联合非奈利酮治疗（I类推荐）。
图4
02、血脂管理：根据CVD风险确定血脂目标
1、LDL-C目标（图5）
CVD极高危：LDL-C<1.4mmol/L（55mg/dl）且较基线下降50%以上。
CVD高危：LDL-C<1.8mmol/L（70mg/dl）且较基线下降50%以上。
CVD中危患者：LDL-C<2.6mmol/L（100mg/dl）。
图5
2、非HDL-C目标（次要目标）
CVD极高危患者：非HDL-C<2.2 mmol/L（85mg/dl）。
CVD高危患者：非HDL-C<2.6 mmol/L（100mg/dl）。
3、降脂药物选择
他汀作为基础治疗，他汀或联合依折麦布不达标时可联合PCSK9抑制剂（I类推荐）。他汀不耐受可选用依折麦布或PCSK9抑制剂（IIa推荐）。合并高甘油三酯患者可考虑他汀联合高剂量IPE（二十碳五烯酸乙酯，2g bid）（IIb类推荐）（图6）。
图6
03、其他危险因素及风险管理包括血压、血栓、心律失常等均与其他指南无明显差异
总之，本指南的核心改变包括2方面。首先，糖尿病不合并CVD或严重靶器官损害的CVD风险评估，推出了新的评估模型（SCORE2-糖尿病），该模型对于40岁以上的糖尿病患者CVD风险评估有下调，并非所有40岁以上糖尿病患者均为高危，部分可为中低危。
其次，关于新型降糖药物使用推荐，主要根据是否合并CVD或严重靶器官损害来推荐SGLT2抑制剂或GLP-1RA，不是根据CVD风险程度推荐。对于CVD极高危患者没有统一推荐新型降糖药物，与以往和近期指南存在显著不同。
专家简介
彭道泉教授
中南大学湘雅二医院教授、一级主任医师、博士生导师
中南大学血脂与动脉粥样硬化研究所所长
心血管内科副主任、心肌病与心衰专科主任
中华预防医学会心脏病预防与控制专业委员会常委、中华医学会心血管病分会临床研究学组委员、国家标准化心血管专病中心-心血管与代谢疾病中心主任、湖南省心血管病专业委员会副主任委员、湖南省医师协会心血管分会副会长、湖南省预防医学会心脏病预防与控制专业委员会副主任委员
加拿大卡尔加里大学及美国克利夫兰临床中心博士后研究4年
主持美国心脏病协会（1项）、国家自然科学基金（6项）等科研课题20余项。
发表SCI论文90余篇
获美国专利创新奖2项
获教育部、卫生部、省科委等科技成果奖6项