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[ESC2011]2011 ESC/EAS血脂异常管理指南解读
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叶平 中国人民解放军总医院
2011年6月28日,ESC和欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南,并于8月底ESC 2011大会上继续进行了深入研讨。该指南汲取了当前多项循证医学研究的成果,与既往NCEP ATP Ⅲ等指南相比,具有以下亮点。
取消“血脂合适范围”的描述,强调根据危险分层指导治疗策略
既往2001 NCEP ATP Ⅲ指南将血脂水平分为“合适范围、正常、边缘升高、升高、极高、减低”等多个层次,我国成人血脂异常防治指南(2007)中也有类似描述。然而,大规模前瞻性流行病学调查结果一致显示,发生心血管疾病(CVD)的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度,更取决于个体同时具有危险因素的数目,仅依靠血脂化验并不能真实反映出被检查者的血脂健康水平。当前,根据CVD发病的综合危险大小来决定血脂干预强度,已成为国内外相关指南共同采纳的原则。
因此,2011 ESC/EAS指南取消了“血脂合适范围”的描述,更加强调根据危险分层指导治疗策略。该指南明确提出,血脂达标值要因人而异,“一刀切”的“合适范围值”有可能掩盖卒中、冠心病、心肌梗死(MI)等危险因素导致罹患、或者再发MI、卒中等CVD的几率;建议采用SCORE系统将心血管风险分为极高危、高危、中危或低危,以此指导治疗策略的制定。
干预靶点多样化,LDL-C仍是首要目标,HDL-C不作为干预靶点
2011 ESC/EAS指南推荐根据血脂具体情况进行多靶点干预。首先,将控制低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)作为血脂管理的首要靶标(I/A);若其他血脂指标情况不明,可考虑将总胆固醇(TC)作为治疗靶点(IIa/A);指南还认为非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)和载脂蛋白B(apoB)也是应考虑的调脂目标,对合并混合型血脂异常、2型糖尿病(T2DM)、代谢综合征或慢性肾脏病(CKD)的患者尤其如此(IIa/B),应将non-HDL-C(LDL-C相应目标值+0.8 mmol/L「30 mg/dl」)和apoB(极高危80 mg/dl,高危100 mg/dl)列为次要目标。其次,尽管低HDL-C和CVD风险相关,但目前对于如何有效升高HDL-C及其治疗目标值均不明确,尚不支持将其作为干预靶点(I/C)。
极高危人群界定更加宽泛,LDL-C治疗目标值更趋严格
2011 ESC/EAS指南对冠心病危险人群的分类及治疗目标值见表1。指南对冠心病极高危人群重新进行了定义,其中CVD是指通过创伤或非创伤性检查(如冠状动脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块)诊断的CVD、陈旧性MI、急性冠脉综合征(ACS)、PCI或CABG及其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病。而既往NCEP ATP III指南修订建议(2004)对冠心病极高危人群的定义为CVD合并以下情况之一:多个主要危险因素(特别是糖尿病)、严重或难以控制的危险因素(特别是持续吸烟)、代谢综合征的多个危险因素(特别是TG≥200mg/dl+non-HDL-C≥130 mg/dl,同时HDL-C<40 mg/dl);以及CVD合并ACS的患者。中国血脂指南(2007)则仅将ACS或缺血性CVD(包括冠心病和缺血性脑卒中)合并糖尿病者作为冠心病极高危人群。由此可见,2011 ESC/EAS指南对冠心病极高危人群的定义更加宽泛。
同时,LDL-C的治疗目标值更趋严格。与NCEP ATP III指南修订建议(2004)(表2)相比,2011 ESC/EAS血脂指南明确地进一步下调了各危险程度患者的LDL-C目标值(表1)。这意味着更加严格的LDL-C控制,即使是稳定型心绞痛的患者,其LDL-C也要达到1.8 mmol/L以下水平。
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