引言：高血压患者血压能达标已非易事，合并冠心病则治疗难度更高，不仅需考虑血压和心率双管理，还要兼顾心脏保护作用，临床联合用药在所难免，治疗的繁琐进一步增加依从难度。好消息是，我国首个β受体阻滞剂（BB）+钙通道阻滞剂（CCB）长效单片复方制剂（SPC）已成功上市，想了解其将如何助力高血压合并冠心病实现优化治疗？在2021年12月20日举办的“云端连线大咖谈”第四场活动中，心血管领域专家对此进行了深入探讨。
本次大咖连线由同济大学附属同济医院车琳教授主持，特邀嘉宾包括上海交通大学医学院附属瑞金医院施仲伟教授以及北京协和医院荆志成教授。
左→右：车琳教授、施仲伟教授、荆志成教授
一 从流行病学到病理生理：高血压合并冠心病“雪上加霜”，对降压治疗提出更高要求
车琳教授介绍，高血压和冠心病作为最常见的两种心血管疾病，严重威胁人类健康。在去年发布的《中国心血管健康与疾病报告2020概要》中，心血管病死亡率仍居首位，无论农村（46.66%）还是城市（43.81%），心血管病死亡均占居民总死亡原因的40%以上[1]。目前，高血压和冠心病发病形势愈加严峻，两者并存更是让患者“雪上加霜”。
共病常见：高血压与冠心病常相伴发生，
两者存在共同发病机制
荆志成教授认为，高血压与冠心病作为慢性病对于国民健康的挑战巨大。目前，我国城乡居民高血压和冠心病发病率均处于上升趋势，高血压患病数2.45亿，冠心病1100万。而且两者共病临床常见，我国14.1%高血压患者合并冠心病[2]，近半数（46%）冠心病患者合并高血压[3]，在初次心梗发作的患者中合并高血压者高达69%[4]。
施仲伟教授从病理生理角度分析了两者共病的机制。高血压与冠心病存在共同的发病机制，包括交感神经系统（SNS）过度激活、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活、内皮功能障碍、炎症和免疫等机制，均与高血压发生发展以及动脉粥样硬化进展进而导致冠心病有关。了解这些基本机制对临床治疗意义重大，意味着如果针对这些发病机制进行干预，可能同时兼顾高血压和冠心病管理，让两者均获益。
治疗挑战：高血压控制率低，
除降压外还应关注心血管保护
荆志成教授指出，我国高血压控制率较低，医疗负担大，SPC可同时解决联合用药与依从性两大问题，已成为高血压治疗大势所趋，但遗憾的是目前SPC使用率不足10%[5]，现状亟需改善。
他强调，对于高血压合并冠心病患者，降压治疗的重要性不容置疑，充分循证证实降压有助于降低心血管事件风险。此外，在选择降压药物时，还应特别关注心血管保护作用。例如，抑制RAAS激活、抑制交感神经过度激活的药物（如BB）可抑制动脉粥样硬化发展，BB和CCB均具有改善血管内皮功能的作用，二者联用在降压同时可保护心、肾和血管功能（图1）。
图1. BB联合CCB降压同时保护心、肾和血管功能
二 指南推荐：高血压合并冠心病的血压和心率控制目标以及药物治疗选择
控制目标：指南推荐高血压合并冠心病患者
应全面控制血压和心率
施仲伟教授介绍，国内外指南一致建议，高血压合并冠心病患者的理想血压目标为<130/80 mm Hg。中国高血压指南建议绝大多数高血压患者均应将血压降至140/90 mm Hg以下，合并冠心病患者如能耐受还可进一步降至<130/80 mm Hg。美国高血压指南直接推荐所有高血压包括合并冠心病患者的血压控制目标为<130/80 mm Hg。但我国控制情况堪忧，横断面研究显示，即使在三甲医院就诊的高血压合并冠心病患者，<140/90 mm Hg的血压达标率也仅31%，仍有很大改善空间。
荆志成教授指出，在高血压合并冠心病管理中，心率控制同样关键。心率快的患者，无论血压控制如何，其心血管事件均显著增加（图2）。国内外指南均推荐高血压患者要积极控制心率，中国冠心病指南建议应用BB以使患者静息心率控制在55~60次/分。
图2. 心率增快是独立于血压的心血管事件危险因素
药物选择：无论高血压还是冠心病指南
均推荐BB+CCB是优选方案
施仲伟教授和荆志成教授介绍，国内外高血压和冠心病指南一致推荐，对于高血压合并冠心病患者，BB+CCB是优选治疗方案。BB作为最有效的抗心绞痛药物之一，既可缓解症状又可改善预后，是冠心病治疗的基石药物。在以BB为基础的治疗方案中，BB联用CCB不仅有助于降压达标，而且可控制心绞痛症状，同时减少不良反应，是公认的首选治疗方案。
三 优化治疗：助力高血压合并冠心病管理，每日1片比索洛尔氨氯地平片（康忻安®），实现血压和心率全面管理
SPC与其组分单药同样优秀：
比索洛尔氨氯地平片长效、平稳降压
车琳教授介绍，在BB+CCB的药物选择中，比索洛尔和氨氯地平因存在诸多优势而脱颖而出，两者在我国均具有长期应用经验，早已得到临床广泛认可。更为可喜的是，比索洛尔氨氯地平片（康忻安®）已在中国上市，这也是国内目前唯一上市的长效BB+CCB类SPC。
荆志成教授指出，BB+CCB联合治疗可覆盖更多靶器官（心脏、肾脏、血管）及靶系统（SNS、RAAS、外周血管），从而带来更多获益，在降压同时提供心血管全面保护。而且，两者联合可抵消单药治疗时的反射性交感神经兴奋、外周血管收缩，减轻不良反应。比索洛尔与氨氯地平均为长效降压药物，每日一次用药即可显著、平稳降低24h血压，二者的SPC制剂与自由联合具有生物等效性（图3）[6]。比索洛尔氨氯地平片（康忻安®）在我国上市为高血压管理提供了一种优秀的SPC新选择。
图3. 比索洛尔氨氯地平片（康忻安®）与自由联合具有生物等效性
优势明显：比索洛尔氨氯地平片
提高依从性，助力血压和心率双达标
施仲伟教授强调，SPC在改善治疗依从性方面优势突出。据统计，降压药服用的片剂数量越少，高血压患者长期治疗的依从性越高。而良好的依从性是药物充分发挥疗效的基础。一项纳入1.2万余例受试者的国际研究显示，高血压患者由自由联合转为使用比索洛尔氨氯地平片（康忻安®）后的依从性高达99%（图4）[7]。
图4. 比索洛尔氨氯地平片（康忻安®）依从性高
良好的依从性有助于提升治疗达标率。研究证实，对于单药不达标的高血压患者，应用比索洛尔氨氯地平片（康忻安®）治疗18周，可进一步显著降低血压（收缩压降幅25.3 mm Hg）和心率（降幅9次/分），血压达标率可达87.8%[8]。而且，氨氯地平和比索洛尔的心血管保护作用早已被证实，两者均可降低心血管事件风险及死亡率。开放性研究证实，比索洛尔氨氯地平片（康忻安®）可显著降低缺血性心脏病患者血压和心率，改善缺血症状（图5）[9]。此外，该药具有良好的安全性，报告的不良事件发生率仅0.7%[10]。
图5. 比索洛尔氨氯地平片（康忻安?）治疗高血压合并冠心病带来多重获益
临床前景：比索洛尔氨氯地平片简化治疗，
助力高血压合并冠心病患者优化管理
关于高血压合并冠心病患者的管理，荆志成教授贴切地比喻道，医生和患者的角色分别相当于班主任和学生，要想取得好成绩，医生（班主任）的专业指导固然重要，患者（学生）能自律地在家完成作业同样重要。比索洛尔氨氯地平片（康忻安®）等SPC制剂的出现则为患者在家自我管理提供了一个有力武器，该药每日仅需1片即可有效控制血压和心率，可大大提高依从性，从而提升控制达标率。
施仲伟教授表示赞同，他认为从医生角度应为患者提供一个最方便的治疗方法。今年12月美国心脏协会（AHA）新发布了一个关于如何在新冠疫情期间进行心血管疾病管理的草案，其中提到理想的降压药物应满足长效（一天一次用药）、安全（副作用少）以及心血管保护三大要求。比索洛尔氨氯地平片（康忻安®）不仅完全符合此标准，而且从临床使用角度来看，其简化了治疗，更易为患者所接受和坚持，确实是一种方便有效的治疗选择。
四 结语
车琳教授最后总结，高血压合并冠心病管理面临严峻挑战，在治疗策略上不仅要全面控制血压和心率，同时还应关注心血管保护。国内外指南一致推荐，BB+CCB是高血压合并冠心病患者的优选治疗方案。比索洛尔氨氯地平片（康忻安®）作为目前我国唯一上市的BB+CCB长效SPC，每日1片即可长效、平稳控制血压和心率，大大提高治疗依从性，助力高血压合并冠心病患者简化治疗、优化管理。
参考文献
1. 中国心血管健康与疾病报告编写组. 中国循环杂志. 2021; 36(6): 521-545.
2. Wang J， et al. Int J Med Sci. 2017; 14(3): 201-212.
3. Wang Y， et al. Front Public Health. 2020; 7: 411.
4. Aronow WS. Expert Opin Pharmacother. 2016; 17(2): 205-215.
5. Chen X， et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2020; 22(5): 835-841.
6. Hu C， et al. Clin Drug Investig. 2018; 38: 1145.
7. Hostalek U， et al. Cardiovasc Disord Med. 2016; 1(3). doi: 10.15761/CDM.1000118.
8. Gottwald-Hostalek U， et al. Curr Med Res Opin. 2016; 32(10): 1735-1743.
9. Chesnikova AI， et al. Kardiologiia. 2014; 54(9): 17-23.
10. Hostalek U， et al. Cardiol Ther. 2015; 4(2): 179-190.