正方观点：PCI应该在FFR指导下进行

　　北京大学第三医院   郭丽君

　　早在经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治疗的初期，将冠状动脉生理学概念融入PCI过程就已被Andreus Gruentzig医生强调，他采用在PCI前后测量跨病变压力阶差方法作为引导成功PCI的判断标准。随后，一些介入专家还尝试了Doppler导丝测量冠状动脉血流储备（coronary flow reserve，CFR）的方法。然而，由于理论基础和相关器械的薄弱，这些方法并没有被推广应用。近20余年的冠心病临床实践提示，冠状动脉病变的功能学评价对指导冠心病治疗决策制定具有重要的预后和卫生经济学价值。冠状动脉血流储备分数（fraction flow reserve，FFR）是理想的病变功能学评价指标。

　　FFR定义的理论基础

　　心肌血流量与冠状动脉灌注压力成正比，而与跨心肌阻力成反比，基于这一理论基础，FFR被定义为在心肌微循环最大充血状态下，狭窄冠状动脉提供给支配区域心肌的最大血流量与该支冠状动脉正常时能提供给心肌的最大血流量的比值。概念中强调了微循环最大充血，即使跨心肌阻力最小化并保持恒定，FFR定义则可简化成：药物诱发微循环最大充血状态下的狭窄病变远端（Pd）与其近端（Pa）平均压的比值，Pd用压力导丝测量，而Pa可用指引导管或造影测量(图1A和1B)。Pijls等最早的研究证实，以0.75为FFR定义病变诱发心肌缺血的敏感性、特异性和诊断准确性分别为88%、100%和93%。

　　FFR的实践过程

　　与其他冠状动脉生理学参数比较，FFR具有许多理论和实践优势：（1）在任何患者和任何血管的正常值上限均为“1”；（2）具有很好的重复性（变化系数1.6%）并独立于血液动力学状态的变化（心率、血压和心肌收缩力等）；（3）确定心肌缺血的临界值范围较窄，FFR＜0.75~0.80在不同的患者间定义心肌缺血具有非常高的特异性，FFR＞0.80的血管或病变很可能并非是显著心肌缺血的原因；（4）独立于微循环状态，是心外膜冠状动脉狭窄特异性参数，并且，测值包含了侧支循环的流量；在梗死相关或接受侧支的冠状动脉，相对较高的FFR值并非测量误差，较高的FFR可能与受支配区域少量的存活心肌或已接受来自邻近侧支血流灌注有关；相反，供给其他区域侧支循环的血管临界病变的FFR值往往比预想的更低，解除邻近接受侧支的血管病变后其FFR值会有回升；5）具有很好的空间分辨率，可以从多个或弥散病变中区分出诱发心肌缺血的靶病变。若病变血管FFR异常，术者可以在持续最大充血状态下缓慢回撤压力导丝到血管近端，注意探头与产生压差最大病变间的关系。近段病变的存在多加重远端病变的功能学作用，而远端病变的存在常常掩盖近端病变的意义。FFR的这些优势，使得它在评价病变与心肌缺血的关系时较冠状动脉造影或腔内影像学（IVUS或OCT）方法更准确。

　　图1. A， 右冠状动脉造影图象和FFR测量曲线。男性患者，67岁，主诉胸痛。红色曲线为冠状动脉近端平均压，绿色曲线病变远端平均压，黄色为水平线。FFR为恒定最大充血状态下远端与近端压力的每搏比值（曲线右侧）。B，同一患者的左前降支造影图像和FFR测量曲线。Pa：冠状动脉近端或主动脉压力；Pd：病变远端压力。

　　FFR的限制之一是不能用于STEMI患者急性期罪犯病变的功能学评价。然而，在NSTE-ACS，由于微循环的可逆性变化并不明显，因此测量罪犯或非罪犯病变的FFR被证实安全有效。进而，有研究提示在STEMI急性期测量的非罪犯血管FFR仍然准确。

　　FFR的测量陷阱是没有获得足够的微循环最大充血，使得FFR被假性高估。推荐的标准方法是经中心静脉持续输注腺苷或APT（140 μg?kg-1?min-1）。

　　为什么需要FFR?

　　尽管无创性张力试验可以确定心肌缺血和预测死亡和心肌梗死，但其空间分辨率不足，特别是在多支或弥散血管病变患者。新近，有两项研究在多支血管病变患者中评价了FFR和同位素灌注影像学间的关系，均显示两种方法学间存在明显的不匹配。同时，有近一半的冠状动脉造影患者缺乏先前无创检查结果。因此，对于进入导管室的胸痛患者多需要FFR评价哪个病变是症状产生的原因。

　　FAME研究FFR亚组的资料显示：造影狭窄程度和FFR值之间存在高度比匹配（图2）。不幸的是，绝大多数比较腔内技术（IVUS或OCT）提供的管腔开放程度等解剖学参数与FFR关系的研究给出的结果并不一致，二者的相关性较差。分析原因包括最小管腔开放面积等参数临界值范围较广，取决于病变所在血管、部位和支配心肌区域的大小等。此外，无论是IVUS还是OCT操作均较FFR更复杂，学习曲线更长，相关设备也更加昂贵。

　　图2.FFR值与冠状动脉造影视觉狭窄程度的比较。资料来自FAME研究FFR亚组 509例患者。造影狭窄50%~70%的病变中，≈35%有缺血FFR值；造影狭窄71%~90%的病变，≈20%有非缺血FFR值。

　　支持FFR指导PCI的证据

　　最早的证据来自100例胸痛伴临界病变患者的18个月的随访研究，无FFR缺血值的病变仅1例心肌梗死，3例靶血管血运重建（target vessel revascularization，TVR）。随后进行的DEFER研究在325例胸痛临界病变患者证实，无FFR缺血值的病变不能从PCI治疗中获益，5年靶病变导致的死亡和心肌梗死率在PCI组反而略高（内科3.3%与PCI 7.9%，P=0.21）。DEFER的结果奠定了内科治疗无功能学意义的非左主干病变的基础。

　　随着经验的积累，FFR的应用逐渐纳入了左主干病变患者。Hamilos等报告了213例左主干临界病变FFR指导治疗决策的结果，138例因无FFR缺血值被推迟了血运重建，其5年生存率90%。研究进而比较了有经验的介入专家视觉评价左主干病变和FFR值的关系，进一步强调了FFR指导包括左主干在内临界病变PCI的重要性（图3）。

　　图3.两位资深介入专家预测左主干病变是否具有功能学意义并与实际FFR值的比较

　　对FFR指导PCI的认可更主要源于FAME研究。该研究在1005例造影存在两支以上冠状动脉狭窄≥50%的患者中比较了造影和FFR（FFR≤0.80）指导的PCI对患者预后的作用。研究发现FFR指导PCI不仅减少了支架置入数量，更重要的是显著降低了1年主要终点事件（死亡、心肌梗死、TVR）发生率，且死亡和心肌梗死联合“硬终点”也明显降低，2年这些差异仍然具有统计学意义。同时，FAME研究也再次显示内科治疗无功能学作用病变的安全性，其2年引发心肌梗死的几率仅0.2%，TVR 3.2%。正是基于这些证据，ESC和AHA分别给予FFR指导PCI为ⅠA和ⅡA类推荐。

　　FAME研究派生出一种“功能性血运重建”的概念，即对有FFR提示诱发缺血的病变进行PCI，而对FFR非缺血病变给予内科治疗。从这一概念出发，仅对FFR缺血的病变计算的功能学SYNTAX积分（FSS）可以将1/3的SYNTAX高危患者转入低危组而有机会接受PCI治疗。FSS也能更好地预测术后死亡和心肌梗死风险。

　　针对先前研究遗留问题设计的FAME 2研究，随机了至少有1支血管病变造影狭窄＞50%和至少有1处病变FFR≤0.80的患者，结果在平均7个月的中期随访中发现，与PCI比较，单纯内科治疗FFR缺血的病变有较高的终点事件（死亡、心肌梗死、非计划再住院急诊血运重建）发生率（12.7%与4.3%），其中急诊血运重建（1/2患者有生化标志物升高和心电图持续心肌缺血的证据）差异显著（11.1%与1.6%，P＜0.001）。尽管从FAME 2研究现有结果没能看出FFR指导PCI能减少死亡和心肌梗死，其也比单纯内科治疗更能改善症状、提高患者生活质量和减少再住院，其FFR的价值不可忽视。

　　近些年来，对于诊疗方法的卫生经济学价值的评估日益受到关注。FAME研究提示FFR指导PCI降低了处理和随访期间的价格，处理相关费用节省约

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