静脉溶栓（IVT）和血管内取栓（EVT）可改善急性缺血性卒中（AIS）患者的预后，但其获益具有时间依赖性。患者从入院到溶栓的时间（DNT时间）已成为世界范围内倡议的目标。研究表明，较短的DTN时间与出院时更好的预后、较低的1年死亡率和再入院率相关。然而，在同样接受EVT治疗的患者中，IVT较短的DTN时间是否与更好的长期功能预后相关尚不清楚。此外，对于大血管闭塞患者，在EVT之前给予IVT治疗的获益受到质疑。在接受EVT治疗的AIS患者中，更快进行IVT能否具有更好的长期功能预后，现有数据和临床试验结果尚不能确定。近期，Circulation杂志发表了一项大样本队列研究，评估较早或较晚给予IVT治疗与老年患者预后间的关系，结果表明，65岁以上急性缺血性卒中患者，入院溶栓越早，出院预后越好。
研究方法
研究纳入2015~2018年美国Get With The Guidelines-Stroke and Medicare数据库中≥65岁老年患者，其中38 913例仅接受IVT治疗，3946例接受IVT+EVT治疗。上述患者在AIS发作后4.5 h内接受IVT或7 h内接受EVT。预先确定的主要结果是从入院日起90天和1年内的居家时间（住院期间死亡患者，居家时间为0天）。次要结果包括1年随访期间的全因死亡率和全因再入院率，以及EVT治疗组出院时和90天的改良Rankin评分（mRS）。从出院之日起计算死亡或再入院的时间。
主要分析分别检验了DNT时间与单独IVT组和IVT+EVT联合组出院预后之间的关系。次要分析比较不同DTN时间下IVT+EVT组与单独EVT治疗组的结果。DNT时间作为连续变量进行分析，以每增加15 min计算，以AHA/ASA卒中倡议预定义目标提出的DNT时间（30、45和60 min内）为标准，评估更长的DTN时间对预后的影响。
研究结果
主要分析
在仅接受IVT治疗的患者中，更短的DTN时间与更长的居家时间、更低的死亡率和再入院率相关。表1列出了DTN时间每增加15 min的结果。以DTN≤30 min为参照，DTN时间分别增至31~45、46~60、61~75、76~90和> 90 min，与1年中居家时间为0的几率增加（校正比值比aOR分别为0.95、1.04、1.15、1.13和1.33）及出院回家后居家时间减少（居家时间> 0，每1%的aOR分别为0.98、0.92、0.90、0.87和0.85）均相关。上述关联也体现在入院后90天的居家时间结果。与之相比，DTN时间在指南推荐的30、45和60 min内的结果见表2。图1A和1B描述了作为连续变量的居家时间与DTN时间之间的关系。DTN时间超过90 min后，不再具有上述趋势。
表1. IVT队列不同DNT时间（每增加15 min）的居家时间结果
表2.符合 DTN时间目标的IVT队列居家时间
图1.DNT时间与90天居家时间样条图
在IVT+EVT治疗队列的患者中，DTN时间越短，居家时间越长，死亡率越低。校正患者和医院因素（包括发病到EVT的时间）后， DTN时间每增加15 min，与1年中居家时间为0的几率增加（aOR=1.12，95% CI：1.06~1.19）、出院回家后居家时间减少（每1%的aOR=0.93，95% CI：0.89~0.98）及全因死亡率更高（校正风险比aHR= 1.07，95% CI：1.02~1.11）相关。与之相比，DTN时间在30、45和60 min内，与90天和1年中居家时间延长及1年全因死亡率降低相关。校正后的样条曲线图如图1C和1D所示。以DTN≤30 min为参照，DTN时间分别增至31~45、46~60和> 60 min，与1年中居家时间为0的几率增加（aOR分别为1.20、1.29和1.62）及出院回家后居家时间减少（中位天数分别为284、237和200天 vs DTN≤30 min居家天数302天；每1%的aOR分别为1.03、0.88和0.72）及死亡率增加（aOR分别为0.99、1.12和1.32）均相关。
此外，从IVT到EVT的时间和从入院到EVT的时间，也与IVT+EVT联合治疗的结果相关。
次要分析
与仅接受EVT治疗的患者相比（16.4%，P<0.001），IVT+EVT组随DTN时间缩短（≤60、45和30 min），患者1年中的居家时间逐渐增加，而且DTN时间越短，出院时改良Rankin评分0~2分的患者比例更高（分别为22.3%、23.4%和25.0%）（图2）。DTN超过60 min后，不再具有上述获益。对患者按发病到EVT时间进行分层后进行校正分析，结果见表6。
图2.IVT+EVT组与单独EVT组出院时的改良Rankin评分
研究结论
在这项大型队列研究中，急性缺血性卒中发作后4.5 h内接受IVT和7 h内接受EVT治疗的≥65岁患者，IVT治疗DTN时间较短与1年随访期间居家天数较多和死亡率较低相关；在接受IVT+EVT联合治疗的患者中，DNT时间每增加15 min，与1年中居家天数减少和全因死亡率升高相关。指南推荐的DTN时间（≤30、45和60 min）与IVT+EVT联合治疗预后较好相关。这项研究结果提示，静脉溶栓治疗应尽早进行，即使是对于可能接受EVT治疗的患者，也不应延迟启动溶栓。在所有符合条件的患者（含EVT候选患者）中及早给予溶栓治疗均有获益。
参考文献
Shumei Man， Nicole Solomon， Brian Mac Grory et al. Shorter Door-to-Needle Times Are Associated With Better Outcomes After Intravenous Thrombolytic Therapy and Endovascular Thrombectomy for Acute Ischemic Stroke.PMID: 37199147 DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.064053