支架内再狭窄（ISR）复发患者的治疗仍特别具有挑战性，重复经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的数据和指南建议很少。近日，JACC: Cardiovascular Interventions发表的一项研究旨在探讨经皮药物洗脱支架（DES）ISR治疗后重复血运重建事件的长期发生率。
ISR仍是PCI治疗的主要限制。在新一代DES时代，ISR发生在DES置入后5% ~ 10%的患者中。对于出现DES- ISR患者，重复DES置入和药物涂层球囊（DCS）血管成形术是推荐的治疗策略，具有一定的安全性和有效性结果。
据报道，PCI治疗ISR病变后，ISR的复发率（R-ISR）在10%~40%之间。R-ISR的治疗具有挑战性，特别是没有可供介入心脏病专家参考的指南。大多数R-ISR研究是回顾性或随访时间有限的试验的二次分析。研究表明，在这种特殊情况下，DCB和DES的临床疗效和安全性结果具有可比性，然而，反复支架置入仍与多层金属涂层的潜在缺点相关，包括血栓事件发生率增加。
因此，DCB可能是一种有利的治疗策略，它可以避免另一层支架。然而，现有治疗策略的长期疗效和安全性，以及R-ISR下PCI治疗后的真实总复发事件率，仍有待探讨。这项研究在随机ISAR-DESIRE 3试验背景下进行了全靶病变血运重建事件分析，并进行了独特的长期随访，时间长达10年。
研究方法
在这项事后分析中，纳入ISAR-DESIRE 3随机试验中（紫杉醇洗脱球囊、支架 vs药物洗脱支架再狭窄的血管成形术的疗效研究）402名患者（500个病变），将其分配到普通球囊（PB）、药物涂层球囊（DCB）或DES治疗组，中位随访时间为10.3年。主要终点是总重复靶病变血运重建术（R-TLR），包括首次和随后复发事件。
研究结果
随访结束时，204例病变需要进行首次R-TLR，PB组82例，DCB组70例，DES组52例。R-TLRs总数为373个：PB组162个，DCB组124个，DES组87个。在随访第一年，DCB（HR: 0.36；95%CI: 0.24~0.54）和DES（HR: 0.23；95%CI: 0.14~0.38）降低了总R-TLR风险。1年后，与PB治疗相比，DCB治疗未显著降低总R-TLR风险（HR: 0.77；95%CI: 0.51~1.16），而DES治疗显著降低R-TLR风险（HR: 0.61；95%CI: 0.39~0.95）。在1年期间和之后，DCB组和DES组的风险相似（HR: 1.54，95%CI: 0.89~2.69 vs HR: 1.26，95%CI: 0.82~1.92）。
表1.复发事件分析结果
图1. 首次和随后R-TLR事件结果
讨论与结论
这项研究的主要发现包括以下几方面：首先，在接受经皮DES-ISR治疗的患者中，三分之一的病例发生复发性再狭窄。超过45%的血运重建事件是随后复发事件，这在传统的时间-首次事件分析中没有显示出来。
其次，在这项独特的长期随访分析中，大多数患者没有R-TLR事件（n=236，58.7%），而106例（26.4%）患者有一次复发性血运重建事件。少数患者（n=60，14.9%）发生多重R-TLR事件。复发事件的绝对数量相当可观，几乎每秒都有血运重建事件发生。与ISAR-DESIRE 3中报道的首次TLR事件相比，这项研究报告并描述了复发性血运重建包括额外169个事件，占373个R-TLR事件总数的45%。
第三，与PB治疗相关的重复血运重建风险最高，而与PB相比，DCB和DES显著降低了首次及随后R-TLR事件的发生率。
第四，在考虑首次和全部血运重建时，与PB相比，DCB和DES的治疗效果在数值上相反。这强调了总事件分析对于准确解释治疗效果的重要性，特别是在长期随访中。
总之，DES-ISR治疗后10年内R-TLR的总数很高。与PB相比，DCB，特别是DES，能减少首次和反复血运重建的需要。在分析中加入总R-TLR，可以捕获整个10年随访期间的治疗效果，这在仅限于首次R-TLR的分析中无法观察到。
参考文献
Tobias Koch，Tobias Lenz，Tobias Rheude， etal.Recurrent Revascularization at 10 Years after Percutaneous Treatment of Drug-Eluting Stent Restenosis.ACC: Cardiovascular Interventions (2023)， doi: https://doi.org/10.1016/j.jcin.2023.10.031