编者按：对伴有心源性休克的冠状动脉（冠脉）多支血管病变，PCI时到底应仅处理罪犯病变还是应该实施完全血运重建？ESC 2018年会上，德国莱比锡大学心脏中心Holger THIELE教授发布了CULPRIT-SHOCK研究的最新1年随访结果，为临床实践中上述患者的血运重建策略选择提供新依据。
德国莱比锡大学心脏中心 Holger THIELE教授
既往研究进展及指南推荐概览
SHOCK及SMASH研究结果均提示，对伴有心源性休克的心肌梗死患者，与药物治疗相比，尽早实施血运重建有助于降低死亡风险。在冠脉病变中，多支病变所占比例高达80%，且具有死亡率高的特点，亟需得到重视和关注。2017 ESC STEMI管理指南推荐，对合并多支血管病变的STEMI伴心源性休克患者，直接PCI时推荐行完全血运重建策略（推荐证据及等级IIa/C）。但指南发布后不久公布的CULPRIT-SHOCK研究结果则向上述推荐提出了挑战。
CULPRIT-SHOCK研究是迄今为止探讨合并多支血管病变急性心肌梗死伴心源性休克患者最佳PCI策略的、规模最大的欧洲前瞻性、多中心、随机对照研究。该研究共计入选706例急性心肌梗死患者，将其随机分为仅处理罪犯病变组和完全血运重建组。30天随访结果显示，与完全血运重建策略相比，仅处理罪犯病变的PCI策略可显著降低30天死亡率及需肾脏替代治疗的符合终点发生风险（RR=0.83，95%CI：0.71~0.96，P=0.001），且上述终点事件的减少主要源于30天死亡率的下降（RR=0.84，95%CI：0.72~0.98，P=0.03）。正是因为如此，2018 ESC血运重建指南不再推荐上述患者行完全血运重建。上述患者的血运重建策略到底应何去何从？此次ESC年会上发布的CULPRIT-SHOCK研究1年结果有望给我们提供新的指导讯息。
CULPRIT-SHOCK研究一年结果速递
对CULPRIT-SHOCK研究中，仅干预罪犯病变组343例和完全血运重建组341例患者的1年随访分析显示，与完全血运重建策略相比，仅干预罪犯病变的PCI策略可显著降低随访1年时的主要终点（全因死亡率和需肾脏替代治疗的复合终点）发生风险（RR=0.87，95%CI：0.76~0.99；P=0.048）；可显著降低全因死亡风险（RR=0.84，95%CI：0.72~0.98；P=0.03）及全因死亡及再次梗死的复合终点风险（RR=0.87，95%CI：0.76~1.00；P=0.048）。进一步分析发现，随访30~1年，两组患者的全因死亡风险并无显著差异（RR=1.08，95%CI：0.60~1.93；P=0.86）。相关亚组分析显示，在除年龄小于50岁的年轻患者中外，仅干预罪犯病变的PCI策略中外均不劣于或优于完全血运重建策略。
此外，分析显示，与仅干预罪犯病变的PCI策略相比，完全血运重建策略可显著降低随访1年时心力衰竭再住院风险（RR=0.22，95%CI：0.08~0.66；P=0.003）及再次血运重建风险（RR=0.29，95%CI：0.20~0.42；P<0.001）。但两种策略的卒中及出血事件风险均无显著差异。
结语
对伴心源性休克的急性心肌梗死患者，与即刻进行多支血管PCI的完全血运重建策略相比，仅处理罪犯病变的PCI策略可降低30天全因死亡及肾脏替代治疗风险，且上述优势在1年时仍持续存在。当然，随时间的推移，两种策略的30天全因死亡率差异所有减小，但术后随访30天~1年间患者全因死亡率并无增加。不过，仅处理罪犯病变的PCI策略可能会增加术后1年时心力衰竭住院及再次血运重建风险。总之，CULPRIT-SHOCK研究1年随访结果支持近期ESC指南推荐所作出的更新和变化。