黎励文 钟琪
广东省人民医院 广东省心血管病研究所
编者按：ADVENT-HF研究是一项探讨自适应伺服通气是否改善射血分数降低型心力衰竭（HFrEF）伴睡眠呼吸暂停患者的心血管不良结局的国际多中心，开放标签的随机对照研究。来自加拿大的T. Douglas Bradley教授在2022年欧洲心脏病学会（ESC 2022）年会上公布了该研究结果。本刊特邀广东省人民医院、 广东省心血管病研究所黎励文教授深入解读。
研究背景
睡眠呼吸暂停（sleep apnea，SA）是睡眠期间出现呼吸暂停的紊乱状态，包括阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea， OSA）和中枢性睡眠呼吸暂停（central sleep apnea， CSA）。SA常见于HFrEF患者，与其住院和死亡风险增加相关，而现阶段心衰治疗并不能阻断SA的不良作用。目前尚无随机对照研究（RCT）证据支持治疗SA能减少心血管并发症及死亡。为此，ADVENT-HF研究（Effect of Adaptive Servo Ventilation on Survival and Hospital Admissions in Heart Failure）旨在探讨自适应伺服通气（adaptive servo-ventilation，ASV）是否可以改善HFrEF伴SA患者的心血管不良结局。
研究方法
ADVENT-HF研究入选HFrEF（LVEF≤45%）伴SA（睡眠低通气指数，即AHI≥15事件/小时）的成人患者，不区分SA的类型。研究对象随机接受常规药物治疗或常规药物加ASV治疗。观察主要终点为心血管复合终点，包括全因死亡、心脏移植、左室辅助装置植入，心血管原因住院，ICD正常放电，以及新发心房颤动。（图1）
图1. ADVENT-HF研究流程
主要结果
研究最终入组731名患者。两组基线匹配，ASV组和对照组的平均年龄分别为62.7岁和63.6岁，男性分别占89.3%和87.2%，LVEF平均值分别为33.1%和33.3%，CSA分别占25.9%和28.3%，AHI分别为43.3事件/小时和42.8事件/小时。两组以指南为导向药物治疗(guideline-directed medical treatment， GDMT)的心衰药物使用率均很高，ASV使用顺应性良好，SA得到良好控制（无论OSA或CSA亚组，ASV治疗后平均AHI＜5事件/小时）。平均随访时间2.7年。
主要观察终点：全体SA患者中ASV组与对照组之间并无显著差异（HR=0.97 [95% CI：0.78~1.20]）（图2），无论OSA患者和CSA患者的亚组结果类似（图3）。
图2.主要终点的治疗组间差异
图3. 主要终点分别在OSA亚组和CSA亚组的治疗组间差异
次要终点：全因死亡在全体SA患者或OSA患者中，ASV组与对照组并无显著差异（HR=0.93 [95% CI：0.68~1.26]）（图4），但CSA患者亚组结果提示ASV获益的趋势（HR=0.78 [95% CI：0.47~1.30]）（图5）
图4. 全因死亡的治疗组间差异
图5. 全因死亡分别在OSA亚组和CSA亚组的治疗组间差异
研究结论
ADVENT-HF研究提示，HFrEF伴SA患者接受ASV治疗，可很好控制OSA和CSA，但对主要的复合心血管终点事件无显著影响。
研究解读
ADVENT-HF研究（研究时间：2011-2022年）和SERVE-HF研究（研究时间：2008年-2015年）几乎为同期开展的两项大型随机对照研究，探讨HFrEF伴SA患者在GDMT药物治疗上接受ASV治疗在改善心血管结局方面是否获益。前者针对总体的SA患者包括无嗜睡症状的OSA和CSA患者，后者仅针对CSA人群。
SERVE-HF研究于2015年提前宣告终止，原因为联合ASV治疗并未减少HFrEF伴CSA患者的主要终点事件，反而增加全因死亡及心血管死亡的发生风险。当年的研究结果完全在研究者的意料之外。而本次公布的ADVENT-HF研究结果则与SERVE-HF研究大有不同——在减少全因死亡方面，ADVENT-HF研究显示HFrEF伴CSA患者联合ASV治疗可能获益。
值得注意的是，由于新冠疫情及SERVE-HF研究的影响，ADVENT-HF研究最终入选的CSA患者数量仅为198例，远小于预期的430例，研究结论提示ASV减少HFrEF患者全因死亡或许有益，但受限于受试者数量及随访年限，该趋势并无统计学显著性。
另一方面，OSA患者则入选了533例，多于计划的430例，该亚组分析，并未显示复合心血管事件的主要终点或全因死亡在治疗组间的差异。更大比例的OSA患者入选，或许弱化了ASV治疗对总体SA人群的全因死亡方面的获益。还须指出的是，该结论仅适用于HFrEF伴OSA且无明显白天嗜睡患者，并不能延伸至白天嗜睡的OSA患者。
ADVENT-HF研究还关注ASV治疗对患者生活质量方面的影响，并收集相关信息，但此次尚未公布此方面的结果。
总而言之，ADVENT-HF研究并未为HFrEF伴SA患者接受ASV治疗提供更多的证据支持，无论是CSA或OSA患者。截止目前资料，ASV治疗对OSA和CSA控制效果良好，但对改善心血管预后并无显著作用。
专家简介
黎励文 教授
医学博士，主任医师，硕士生导师，南方医科大学兼职教授，广东省人民医院、广东省心血管病研究所心内三科行政主任，
心衰中心主任，FACC，FESC
中华医学会心血管病分会代谢性心血管疾病学组委员
中国医师协会心力衰竭专业委员会常委
中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组委员
国家心血管病专家委员会心力衰竭专委会常委
广东省医学会心血管病分会心力衰竭学组副组长
广东省医师协会心力衰竭专业医师分会副主委
广东省女医师协会心力衰竭及代谢性心血管疾病专委会主任委员
《中华老年心脑血管病杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华心血管病杂志（网络版）》、《中华心力衰竭及心肌病杂志》等编委，《岭南心血管病杂志》等审稿专家
钟琪
心血管内科学博士，广东省人民医院心内科医师
曾赴英国牛津大学、比利时鲁汶大学交流培训，主要从事心血管疾病危险因素防治相关领域研究，参与多项国家自然科学基金及国际多中心临床研究并发表论文。
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