编者按：8月25-28日，2023年欧洲心脏病学会年会（ESC 2023）在荷兰阿姆斯特丹隆重召开，作为心血管领域的顶级国际学术会议，备受全球专家瞩目。北京时间8月28日17：15，北部战区总医院韩雅玲院士团队在Hot line专场上公布了OPT-BIRISK（Optimal antiPlatelet Therapy for high Bleeding and Ischemic RISK patients ）研究主要结果，这是今年ESC大会首个国人自己的重磅研究，让我们一起来了解一下！
韩雅玲院士演讲现场照片
研究背景
临床上同时伴有高出血和高缺血风险（BI-RISK）的ACS患者很常见，然而如何为这类人群选择最佳的抗血小板策略仍是临床一大挑战1。在短程双联抗血小板治疗（DAPT）后使用P2Y12抑制剂单药治疗已成为一种既能减少出血又不会增加缺血风险的新策略2，3。对于双高危ACS患者，9-12个月的常规DAPT治疗后，继续P2Y12抑制剂单药治疗可能也是合理的治疗策略，但尚未得到验证。基于此背景，韩雅玲院士团队开展了OPT-BIRISK研究以验证“对于同时具有高出血和缺血风险特征且接受DAPT治疗9~12个月的ACS患者，氯吡格雷单药治疗优于继续氯吡格雷加阿司匹林治疗”这一假设。
研究设计
OPT-BIRISK研究是一项在中国开展的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验。研究入选18-85岁接受新一代药物洗脱支架（DES）并完成DAPT（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）治疗9~12个月的ACS患者，且满足出血和缺血双高危（满足以下条件之一：①<65岁患者必须同时满足出血和缺血高危标准；②65~75岁患者至少满足出血或缺血标准之一；③≥75岁），临床高出血和高缺血定义标准如表1。
表1. 高出血和缺血风险的定义
符合入选标准的受试者随机接受氯吡格雷75 mg/d+安慰剂治疗9个月或氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d双抗治疗9个月，如图1所示。
图1. OPT-BITRISK研究设计
研究主要终点为随机后9个月临床相关出血事件，定义为BARC 2、3或5型出血。
次要终点为随机后9个月，主要心脑血管不良事件（MACCE），定义为由全因死亡、心肌梗死、卒中和冠脉血运重建组成的复合终点；其他次要终点为组成MACCE的单个事件；任何出血；明确/可能的支架血栓形成。
研究结果
研究纳入101家中心共7758例患者，其中氯吡格雷单药组3873例，氯吡格雷+阿司匹林组3885例。平均年龄为65岁，41%为女性，52%有糖尿病，18%和15%分别有心肌梗死和缺血性脑卒中病史；61.8%为UA，17.5%为NSTEMI，20.7%为STEMI。
主要终点结果：相比于氯吡格雷+阿司匹林组，氯吡格雷单药组临床相关出血事件（BARC 2、3或5型出血）相对风险显著降低了25%[2.5% vs. 3.3%，HR 0.75（95%CI：0.57-0.97），P=0.03]，如图2。
图2. 主要终点结果（BARC 2、3或5型出血）
关键次要终点结果：相比于氯吡格雷+阿司匹林组，氯吡格雷单药组MACCE相对风险显著降低了26%[2.6% vs. 3.5%，HR 0.74（95%CI：0.57-0.96），P=0.02]，如图3。
图3. 关键次要终点结果（MACCE）
其他次要终点结果：氯吡格雷单药组的BARC 1、2、3或5型出血的发生风险显著低于氯吡格雷+阿司匹林组[14.5% vs. 18.1%，HR 0.78（95%CI：0.70-0.88），P＜0.0001]，其他次要终点两组无显著差异。
亚组分析结果：除外贫血亚组，其他预设亚组分析中，各亚组结果与整体结果一致，如图4。
图4. 主要终点结果亚组分析
研究结论
OPT-BIRISK研究是首个在中国人群中开展的探索双高风险ACS患者DAPT后最佳抗血小板策略的大型RCT研究。研究显示在DES植入后完成9~12个月 DAPT后且无临床事件的双高危ACS患者中，继续9个月的氯吡格雷单药治疗在减少临床相关出血和MACCE方面更优，该研究结果将为临床双高风险ACS人群的最佳抗栓治疗策略提供参考。
讨 论
近年来越来越多的证据（HOST-EXAM、PANTHER以及多项荟萃分析等）表明，ACS患者DAPT后选择P2Y12抑制剂继续长期单药治疗优于阿司匹林单药治疗。HOST-EXAM研究4-5在5530例PCI后6-18个月DAPT后无临床事件发生的韩国患者（72.1%为ACS）中证实，继续氯吡格雷单药治疗相较于阿司匹林单药显著降低血栓和出血事件。OPT-BIRISK进一步在双高危ACS患者中，证实了DAPT后继续氯吡格雷单药在降低出血和缺血事件方面的临床获益，且丰富了这一治疗策略的中国人群数据。近年发布的国际指南逐渐引用东亚人群的证据，如2023 ACC/AHA慢性冠脉综合征指南对HOST-EXAM研究的引用，以及刚发布的2023 ESC ACS指南对TALOS-AMI和HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS研究的引用。OPT-BIRISK研究是近期中国一项探索抗板治疗最优策略的大型RCT研究，相信会对临床实践带来重要指导作用，并对未来国际指南更新产生影响。研究者为丰富东亚人群证据做出了重要贡献。
参考文献：
1.JACC Cardiovasc Interv 2023;16(1):1-18.
2.Nat Rev Cardiol 2022;19(12):829–44.
3.Circulation 2023;147(2):118-21.
4. Lancet. 2021 Jun 26;397(10293):2487-2496.
5. Circulation. 2023;147:108–117
6.2023 ESC HOT LINE 7 Yaling Han. Extended clopidogrel monotherapy versus DAPT in high-risk patients: the OPT-BIRISK trial