编者按：3月16日，在CIHFC 2018慢性心力衰竭管理论坛专场，中国医学科学院阜外医院杨艳敏教授发表专题讲座，强调要重视心力衰竭海面下的冰山左心室收缩功能障碍（LVSD），解析β受体阻滞剂有效改善LVSD的益处，探讨了左心室射血分数（LVEF）改善与心血管终点事件风险的关系，让参会者对于从干预LVSD开始预防心力衰竭有了更深认识。

　　中国医学科学院阜外医院 杨艳敏教授

 

　　重视海面下的冰山——LVSD

 

　　LVSD是指患者的LVEF低于正常值（50%）和/或局部室壁活动异常，包括无症状LVSD与慢性心力衰竭。临床实践中，无论是在心肌梗死后还是冠心病患者中，LVSD均有较高发病率。2013 ACCF/AHA心力衰竭管理指南认为，大多数症状性心力衰竭是由左心室功能障碍引起，将心力衰竭分为A、B、C、D四个阶段（图1），体现重在预防的概念。聚焦国内外心力衰竭指南可见，早期干预LVSD预防心力衰竭也是众望所归。

 

　　2016 ESC急慢性心力衰竭诊断治疗指南明确指出，无症状性左心室结构或功能出现异常变化即左心室收缩或舒张功能障碍属于心力衰竭前阶段，常预示预后不良；强调有必要在心力衰竭症状出现前积极延缓或预防临床心力衰竭的发生和预防死亡，认为“早期识别LVSD尤为重要，早期干预LVSD可降低死亡率”。

　　图1. 心力衰竭分级与LVSD

 

　　β受体阻滞剂有效改善LVSD，足量治疗获益更多

 

　　美国、欧洲及中国指南均一致推荐无症状LVSD患者使用β受体阻滞剂预防心力衰竭（图2），这主要是因为多项研究显示，β受体阻滞剂可显著降低LVSD心力衰竭患者死亡率。还需强调，研究发现，β受体阻滞剂足量治疗能给患者带来更多获益。关于心力衰竭的治疗，中欧美指南也一致推荐，β受体阻滞剂治疗心力衰竭要达到目标剂量或最大耐受剂量。

　　图2. 众指南一致推荐使用β受体阻滞剂预防心力衰竭

 

　　LVEF改善与心血管终点事件的关系

 

　　在有关心力衰竭的随机对照研究中，通常选择死亡作为硬终点事件，选择LVED作为替代终点。一项对24项观察性研究10 988例LVEF下降的心力衰竭患者的系统回顾及荟萃分析显示，射血分数改善可显著降低全因死亡，提示LVEF可作为重要的潜在改善生存、降低风险的早期标志物。但是，目前尚不清楚心力衰竭患者的LVEF恢复后是否仍需继续进行药物治疗。研究发现，LVEF恢复后停用抗心力衰竭药物后患者面临较高LVSD风险。有关慢性稳定心力衰竭患者能否停用抗心力衰竭药物，相关研究较少，现有证据不支持在稳定心力衰竭患者中停用肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂或β受体阻滞剂。

 

　　总之，心力衰竭的干预应从LVSD开始。LVSD是潜藏在心力衰竭海面下的冰山，国内外指南一致推荐β受体阻滞剂用于LVSD治疗，因其可有效改善LVSD。需注意，β受体阻滞剂应用时足量治疗能带来更多获益。此外，LVEF的改善可作为预后判断的指标。需强调，即使LVSD患者LVEF恢复，也需长期应用RAAS抑制剂或β受体阻滞剂。