编者按：心肌梗死后心力衰竭发生率高、死亡率高、预后较差，如何防治心力衰竭的发生具有重要意义。在近日召开的CIHFC 2018大会上，哈尔滨医科大学附属第二医院张瑶教授就此话题发表专题报告，她强调早期阶段应积极预防，控制易患因素，预防疾病的发生和发展。

 

　　心肌梗死后心力衰竭防治的重要性

 

　　近年来，中国城乡居民心血管病死亡率呈增加趋势。目前，中国心力衰竭发病率为0.9%，每年约有新发心力衰竭患者110万人；中国心力衰竭患者约有1750例，患病率为1.3%。心力衰竭的首要病因为缺血性心脏病（比例约为45%）。在中国，心肌梗死后心力衰竭的发病率随心肌梗死后时间的进展而呈逐渐上升的趋势，其中约有63%是年龄大于65岁的患者。心肌梗死后，因不同的病理生理机制而导致急性及慢性心力衰竭的发生、发展。因此，心肌梗死后心力衰竭防治工作不容忽视。

 

　　

图1.中国心力衰竭病因分布

 

图2.中国心肌梗死后心力衰竭发病率

 

　　心肌梗死后心力衰竭的评估与治疗

 

　　心肌梗死后心力衰竭的评估与治疗涉及急性心力衰竭、慢性心力衰竭、射血分数下降的心力衰竭（HFrEF）、射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF）及射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的评估及治疗等几大方面。

 

　　急性心力衰竭应通过临床症状及体征、无创性监测、血液动力学监测及生物标志物检测等几方面对患者进行临床评估，可按照指南推荐流程进行处理，迅速控制心力衰竭症状、同时防治心肌缺血、尽快纠正血液动力学异常、打断缺血和心力衰竭间的恶性循环。在一般治疗的基础上，治疗措施包括药物治疗和非药物治疗两大方面：药物治疗，扩血管最迅速，能迅速改善血流动力学异常；利尿最基础，可改善钠水潴留；强心药物一般在前两种治疗不缓解的基础上再考虑；抗神经内分泌最重要，既能迅速改善血流动力学异常又能改善患者的预后。需强调，在临床状况紧急时，上述药物多同时使用。

 

　　图3.2017年ACC心力衰竭各期药物治疗推荐

 

　　另外，急性心力衰竭在症状控制后仍需继续心电、血压、血氧监测、吸氧，继续控制液体，注意不良反应，继续减轻负荷，并开始去神经内分泌激活治疗，还需积极查找心力衰竭急性发作的诱因和基础心脏病。

　　慢性心力衰竭的评估包括：根据临床症状及体征判断心脏病的性质及程度、分级及分期、有无液体潴留及其严重程度，并通过心脏不同步检查、必要时通过有创性血液动力学检查进行其他生理功能评价。同时，还需进行治疗效果评估、疾病进展评估及预后评估。

 

　　对于HFrEF的药物治疗方面，2014中国心力衰竭诊治指南、2016 ESC心力衰竭诊治指南及2017年ACC/AHA/HFSA心力衰竭管理指南均就其治疗流程作出推荐。总之，其药物治疗包括“金三角”（ACEI/ARB类药物或新一代ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂）及改善症状的药物治疗（包括利尿剂、扩张血管类药物、正性肌力药物和阻断窦房结If电流的药物）。张瑶教授强调，在无禁忌的情况下，HFrEF的治疗需尽早形成金三角。

 

　　关于HFpEF及HFmrEF，总体来看，目前尚无有效治疗方案，需针对其症状、并存疾病及危险因素进行综合性治疗。临床实践中有必要积极控制血压（降至<130/80 mm Hg），优选ACEI/ARB类药物及β受体阻滞剂；积极控制和治疗其他基础疾病和合并症；若患者同时有HFrEF应以治疗后者为主。

 

　　专家简介　　

 

　　张瑶教授，哈尔滨医科大学附属第二医院，主任医师，博士研究生导师。现为中华医学会心血管病分会心力衰竭学组委员，中国医师协会心血管分会心衰学组委员，黑龙江省医师协会心血管病学分会副主任委员，黑龙江省医师协会高血压学组副主任委员，中国医师协会心血管内科医师分会代谢性心血管疾病专业委员会委员，中华医学会心身医学分会双心学组委员，黑龙江省医学会心血管分会委员，中国医疗保健国际交流促进会心脏重症专业委员会委员，中华医学会哈尔滨市医学会医疗事故鉴定专家。作为通讯或第一作者共发表SCI文章9篇。论著2本，并参与国家卫生和计划生育委员会住院医师规范化培训教材《预防医

学》的编写。主持课题8项，其中包括2项国家自然基金，1项中国博士后基金，2项黑龙江省自然基金，1项黑龙江省海外学人科研基金。作为负责人，曾获1项黑龙江省科技成果三等奖，2项黑龙江省教育厅科技成果二等奖，1项黑龙江省医疗新技术三等奖，1项黑龙江省医疗新技术一等奖。曾多次获得哈尔滨医科大学优秀教师称号及连续多年获院优秀科技工作者称号。