重庆医科大学附属第一医院 罗素新教授

 

　　冠心病合并心力衰竭概述

 

　　心力衰竭患者病因中，冠心病占49.4%。冠心病患者合并心力衰竭，大部分继发于心肌梗死，其中可涉及的因素有很多，如心肌损伤导致的心肌顿抑和心肌冬眠，左心室重构和收缩功能下降，乳头肌功能障碍甚至断裂导致二尖瓣返流，心律失常导致心肌耗氧增加，心肌收缩功能不全等。冠心病合并心力衰竭往往提示预后不良，SAVE研究显示，相较于无心肌梗死患者，既往有心肌梗死病史者心血管死亡和 (或 )左心室扩大的风险增加约70%。

 

　　优化药物治疗是冠心病合并心力衰竭患者的基础，包括抗血小板聚集药物、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体阻滞剂(ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂等，而在此基础上，需综合评估个体情况，考虑适当的非药物治疗，如血运重建、心脏性猝死(SCD)防治、心脏再同步化治疗等，以期更好地缓解患者症状，改善患者预后。

 

　　冠心病合并急性心力衰竭的介入治疗

 

　　急性心肌梗死（AMI）后左心室功能异常可引起心力衰竭和心源性休克。国内有研究显示，AMI合并心力衰竭的发生率约为8%~19%。入院时KillipII-III级心力衰竭是院内死亡的强力预测因素。

 

　　急性冠状动脉综合征（ACS）是引起急性心力衰竭原因，2014 ESC/EACTS 心肌血运重建指南中关于心力衰竭推荐实施紧急冠状动脉造影（﹤2小时）（I C），对因STEMI引起急性心力衰竭或心源性休克患者，建议直接PCI（I B），溶栓后出现心源性休克或重度急性心力衰竭建议急诊造影并血运重建（I B），对于ACS并发急性心力衰竭或心源性休克患者，建议急诊侵入性评估（I B）；2015 ESC NSTE-ACS指南建议：重视早期危险分层，基于危险分层选择治疗策略，其中对存在急性心力衰竭的极高危患者推荐立即侵入性治疗（﹤2小时）（I C）。2016年中国PCI指南也做出推荐，对溶栓后出现心源性休克或急性重度心力衰竭时建议行急诊冠状动脉造影并对相关血管行血运重建（I B）。

 

 

　　总之， ACS合并急性心力衰竭者行急诊冠状动脉造影并急诊血运重建处理欧美及中国指南几乎一致为：I类推荐，B级证据。

 

　　冠心病合并慢性心力衰竭的介入治疗

 

　　冠状动脉旁路移植术（CABG）和PCI均可考虑用于伴慢性心力衰竭的冠心病患者。有心功能不全但心肌存活大于10% 的患者更可能从心肌血运重建中获益；而存活心肌<10%的患者无法获益，不推荐血运重建。如有存活心肌、冠状动脉解剖状况适合，可考虑行 PCI。但对慢性冠心病患者，血运重建的意义尚存争议。术者需在充分评估患者的一般情况及冠状动脉病变情况的基础上，权衡利弊，制定最优的血运重建策略。

 

 

　　冠心病合并心力衰竭患者血运重建选PCI还是CABG，一直存在争议。Marui A等2014年发表在Am J Cardiol的CREDO-Kyoto PCI或CABG研究纳入3584例三支或左主干病变患者分别接受PCI或CABG，随访5年后发现：LVEF≤50%的患者CABG治疗后心脏性死亡和猝死率均低于PCI者。CABG或PCI的选择，应综合考虑冠状动脉病变程度、血运重建的完全程度、相关的瓣膜病及并存疾病。

 

　　结  语

 

　　冠心病合并急性心力衰竭（由ACS所致）中外指南一致推荐行急诊造影+PCI(I类推荐 B类证据多见)；冠心病合并慢性心力衰竭的PCI治疗虽有指南推荐，但推荐级别不够强，RCT研究较少，临床工作中需权衡PCI的获益与风险，严格把握手术时机，术前充分准备，手术由有经验医生操作，尽量缩短手术时间等都需考虑。