华中科技大学同济医学院附属同济医院 郭小梅教授

 

 

　　鉴于爆发性心肌炎，起病急，进展快，可严重危及生命，又多以非心脏病症状为首发表现，故其早期诊断至关重要。一般来说，该病的首发症状多为感冒或各种感染后发热、乏力、咳嗽、腹痛、腹胀和呕吐等。若迅速出现气促、胸闷、胸痛、心悸、黑曚、晕厥和惊厥等症状，特别是以上症状为首发症状时，应高度考虑该病。

 

　　爆发性心肌炎诊断依据主要包括：发病急骤、病情快速恶化；早期有血流动力学障碍并快速恶化的症状和体征；心电图快速、多样性和多变性特点；心脏彩超LVEF急剧进行性下降、室壁运动减弱及/或增厚；心肌酶谱及BNP的早期显著升高；合并多个器官功能受损；多有X线提示肺水肿表现；近期有病毒感染性疾病史；无心肌病病史。临床实践中，诊断爆发性心肌炎时需与急性心肌梗死、肺栓塞、重症肺炎、应激性心肌病等相鉴别。

 

　　如何有效控制急性心肌炎症损害

 

　　爆发性心肌炎时心肌会出现急性炎症损害，存在免疫功能异常。要想有效控制这种急性心肌炎症损伤，可早期足量应用糖皮质激素、丙种球蛋白或中医中药制剂来进行免疫调节。此外，还可进行营养心肌、抗感染、保护胃黏膜和抗凝等治疗。

 

　　恶性心律失常的防控

 

　　恶性心律失常的强化治疗措施包括心电、血压、呼吸CCU监护；绝对卧床、避免体力活动、避免使用手机；吸氧、避免缺氧；烦躁时镇静、保持充分睡眠；静脉补充含镁极化液，保持血钾水平>4.5 mmol/L。若出现交感风暴，可通过电复律及药物来进行复律；β受体阻滞剂（与镇静药物合用）及胺碘酮也是可供选择的药物。

 

　　急性泵衰竭的有效救治

 

　　心源性休克的治疗，需用好升压药，但升压药物仅限于急临时使用，应尽可能减少血管活性药物的使用种类、剂量和时间以避免加重心肌负担，引发心肌损伤和快速心律失常及多器官灌注不足。 此外，还可在必要时应用IABP、ECMO、Impella和心脏起搏器等提供早期积极生命支持。具体来说，若血流动力学不稳定应及早应用IABP，若IABP仍不能维持血压时应联合ECMO；若患者出现有症状的二度及以上房室传导阻滞时可应用临时起搏器；若心肌炎后遗症中有室颤发作基础或有症状的室速，则可植入ICD。

 

　　启动多系统支持治疗的时机

 

　　若爆发性心肌炎并发心力衰竭、肺水肿、心源性休克，患者有呼吸急促、呼吸费力时，应及早使用呼吸机（即使血氧饱和度正常也需及早启用），及时纠正缺氧，抢救生命。若存在呼吸窘迫时应即使进行有创机械通气治疗，以改善肺功能、降低心脏做功和减轻肺水肿。此外，所有爆发性心肌炎患者不论肾功能是否异常，均应及早启用持续肾脏替代治疗（CRRT），持续过滤去除毒素及中小分子炎症因子、细胞毒性产物以及急性肝肾功能损伤后产生的代谢产物，减少心肌损害。

 

　　如何强化一年内随访

 

　　爆发性心肌炎患者血流动力学稳定后应继续应用ACEI类药物、β受体阻滞剂、螺内酯及利尿剂，酌情应用地高辛，积极应用改善心肌代谢的药物。鉴于其病情严重、死亡率较高，后续应进行为期一年的严密随访。一般来说，若抢救成功，患者通常远期预后良好，不易进展为扩张型心肌病，少部分患者可进展为扩张型心肌病。随访时，应于第1个月、第3个月、第6个月和第12个月进行定期随访，检查心肌炎相关炎症因子、NT-proBNP、心电图、超声心动图和长程心电图等。