编者按：心力衰竭是心肌梗死后常见的心脏不良事件，可显著增加死亡风险，因此，及早识别心力衰竭症状非常重要。6月21~22日，在CIHFC 2019大会的心力衰竭热点论坛，首都医科大学附属北京安贞医院董建增教授对近年来心肌梗死后心力衰竭防治进展发表专题解析，以期引起大家对这一疾病的重视。

 

首都医科大学附属北京安贞医院 董建增教授

 

 

　　心力衰竭是心肌梗死后常见的心脏不良事件，当然，不同研究中其发生率有所差异。前瞻性队列研究显示，急性心肌梗死患者心肌梗死后一年内心力衰竭发生率达5.90%，是最常见的不良事件之一。加拿大回顾性队列研究中，急性心肌梗死后一年内NSTEMI及STEMI患者的心力衰竭发生率可达23.40%和25.40%。HORIZONS-AMI研究发现，既往心肌梗死、射血分数下降及女性是心肌梗死后发生心力衰竭的高危因素。

 

　　心肌梗死后心力衰竭的发生可显著增加死亡风险。瑞典队列研究显示，与未发生心力衰竭者相比，心肌梗死后发生心力衰竭患者死亡的HR高达3.11（95%CI：3.07~3.16）、校正后HR为2.09（95%CI：2.06~2.13）。

 

 

　　心肌梗死后心力衰竭的发病与心室重构、神经内分泌系统激活及炎症因子有关。具体来说，心肌梗死后心肌和细胞外基质发生适应不良性改变可导致心室病理性重构，包括心室大小、形态、组织结构和功能的改变，这是心肌梗死后发展为心力衰竭的基本病理过程。此外，心肌梗死后心功能下降，神经内分泌系统的激活使心脏发生一系列代偿反应，包括激活交感神经系统、肾素-血管紧张素系统和利钠肽系统、内皮肽等血管活性物质。另外，心肌梗死引起心肌缺血性损伤触发一系列免疫反应机制，并刺激心肌细胞合成炎症细胞因子。这些都是心肌梗死后心力衰竭发病的重要机制。

 

　　心肌梗死后心力衰竭的治疗目标

 

　　心肌梗死后心力衰竭的治疗目标是降低死亡率、减轻临床症状、改善心脏功能、提高生活质量和减少再住院率。关于治疗措施，临床可通过脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂和RAAS抑制剂（ACEI类药物、ARB类药物及MRA）等药物干预神经内分泌系统的激活治疗心力衰竭。国内外心力衰竭指南均对ACEI/ARB在心力衰竭中的治疗地位给予高度肯定。其中，2018年中国心力衰竭明确推荐，所有射血分数降低的患者均要使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受；ARB推荐用于不能耐受ACEI的射血分数降低的心力衰竭患者。当然，对因其他适应证已服用ARB的患者，若随后发生射血分数减低的心力衰竭则推荐可继续服用ARB类药物。此外，指南推荐病情相对稳定的射血分数减低的心力衰竭患者均应使用β受体阻滞剂，除非有禁忌证或不耐受。但需注意，早期高剂量β受体阻滞剂对部分心肌梗死后心力衰竭患者可能有害。

 

　　有关醛固酮受体拮抗剂，指南推荐，LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI及β受体阻滞剂治疗后仍有症状的射血分数减低的心力衰竭患者可应用；急性心肌梗死后且LVEF≤40%、有心力衰竭症状或合并糖尿病的患者可应用。对新型药物ARNI，2018年中国指南推荐NYHA心功能II~III级、有症状的射血分数减低的心力衰竭患者，若能耐受ACEI/ARB类药物，则推荐以ARNI替代ACEI/ARB以进一步降低心力衰竭的发病率及死亡率。